Cessieverbod Menzis sneuvelt

Ongecontracteerde aanbieders declareren aan de patiënt, die declareert bij de verzekeraar en heeft recht heeft op vergoeding van (een deel van) de kosten. Dat houdt een risico in, omdat patiënten die vergoeding niet altijd gebruiken om de zorgnota te betalen. Daarom werken veel ongecontracteerde aanbieders met cessie. De patiënt draagt zijn vordering op zijn zorgverzekeraar over aan de ongecontracteerde aanbieder, die de nota dan rechtstreeks bij de verzekeraar kan indienen. Sommige verzekeraars verbieden dit in de polisvoorwaarden. Recent heeft de rechtbank Gelderland uitspraak gedaan in een procedure waarin een ongecontracteerde zorgaanbieder het cessieverbod van Menzis ter discussie heeft gesteld.

Belangen afwegen

Het uitsluiten van de overdraagbaarheid van een vordering is in beginsel toegestaan. Menzis mag dit dus ook. De belangen van een ongecontracteerde aanbieder kunnen evenwel zodanig zijn dat Menzis die niet zomaar mag negeren. Om te bepalen of dat het geval is moeten de belangen van ongecontracteerde aanbieder en Menzis tegen elkaar worden afgewogen, aldus de rechtbank.

Geen belang van Menzis bij het cessieverbod

Menzis stelde o.a. dat de cessie extra administratieve lasten meebrengt, maar kon dat niet (cijfermatig) onderbouwen. De rechtbank twijfelde ook aan de stelling. Bij cessie worden nota’s namelijk digitaal ingediend en deels automatisch verwerkt, terwijl zonder cessie de patiënt een nota indient die handmatig wordt verwerkt. Eventuele extra lasten worden overigens al gecompenseerd door de korting die verzekeraars toepassen op de vergoeding van ongecontracteerde zorg. De rechter kon zich ook niet vinden in de stelling van Menzis dat het cessieverbod mede bedoeld was om verzekerden te prikkelen naar een gecontracteerde aanbieder te gaan omdat een cessieverbod daar volgens de rechtbank niet voor is bedoeld.

Belangen van de ongecontracteerde aanbieder bij cessie

Tegenover het niet heel duidelijke belang van Menzis bij cessie staan volgens de rechtbank de nodige belangen van de ongecontracteerde zorgaanbieder en de verzekerde. Het betrof in deze zaak kwetsbare patiënten met psychische problemen (o.a. verslavingszorg). Juist bij deze doelgroep bestaat gevaar dat een van de verzekeraar ontvangen vergoeding niet gebruikt wordt om zorg te betalen. De ongecontracteerde aanbieder is echter wel afhankelijk van die vergoeding, wat Menzis ook weet. Cessie is bovendien een eenvoudig middel om te zorgen dat de ongecontracteerde aanbieder de vergoeding daadwerkelijk ontvangt. De rechtbank vond ook dat een juiste besteding van zorggeld een maatschappelijk belang is dat Menzis zich moet aantrekken.

De rechtbank concludeert dat het belangen van Menzis bij het handhaven van het cessieverbod moet wijken voor de belangen van de verzekerden en de zorgaanbieder. Verder overweegt de rechtbank dat de omstandigheid dat de zorgaanbieder genoegen neemt met de 75% vergoeding van de verzekeraar en de resterende 25% kwijtscheldt aan de verzekerde, niet betekent dat de zorgaanbieder genoegen hoeft te nemen met slechts vergoeding van 75% van deze 75%. De stelling van Menzis was namelijk dat de zorgaanbieder de zorg kennelijk ook voor 75% van de prijs kon leveren en dus eigenlijk teveel declareerde.

Staat een cessieverbod voortaan ter discussie?

Zorgverzekeraars moeten ongecontracteerde zorg vergoeden, zodanig dat de patiënt geen significante hinder ondervindt om een ongecontracteerde aanbieder te bezoeken. De zorgverzekeraar mag dus niet met een cessieverbod een hinderpaal opwerpen. In bovenstaande zaak leek Menzis dit te willen omzeilen door een cessieverbod op te nemen. De rechter steekt daar een stokje voor. De uitspraak van de rechtbank kan andere ongecontracteerde aanbieders een handvat bieden om ook het cessieverbod ter discussie te stellen. Een nuancering moet wel gemaakt worden. Dat in dit geval geoordeeld is dat een belangenafweging in het voordeel van de zorgaanbieder uitpakt betekent niet dat dit in andere gevallen ook het geval zal zijn. Zo valt niet uit te sluiten dat in het onderhavige geval de omstandigheid dat de patiënten veelal verslaafden betreft en het gaat om relatief dure behandelingen daarbij een belangrijke rol hebben gespeeld. Al met al een hoopvolle uitspraak, die echter met de nodige voorzichtigheid bekeken moet worden.