MENUMENU
Eldermans | Geerts Advocaten
Juridisch specialist in de zorg

Einde onduidelijkheid restitutiepolis

NZa geeft gehoor aan oproep tot transparantie. De eerste stap is gezet, maar we zijn er nog niet.

De NZa heeft gehoor gegeven aan onze oproep op Skipr om meer transparantie te realiseren. Naar aanleiding van een eerdere blog en een artikel op onze website over ‘nep’-restitutiepolissen hebben wij een constructief gesprek gevoerd met o.a. de NZa. Dit heeft geleid tot aanpassing van de transparantievoorschriften die gelden voor verzekeraars, met als belangrijkste twee wijzigingen een verbod op het gebruik van restitutiepolis als er geen sprake is van zuivere restitutie en een nadere inperking van het gebruik van de term marktconform.

Vanaf 2017 is restitutiepolis altijd zuivere restitutie

nza transparantie restitutiepolis marktconformUit de gesprekken met de NZa kwam naar voren dat zij goed begreep dat voor de verzekerde het verschil tussen een restitutiepolis met gecontracteerde zorg, een combinatiepolis en een zuivere restitutiepolis niet te begrijpen is. Het is dan ook goed om te zien dat de NZa onze suggestie heeft overgenomen en een verbod heeft opgenomen om de term restitutiepolis te gebruiken voor polissen waarbij een verschil in vergoeding is tussen een gecontracteerde en ongecontracteerde aanbieder. Op deze wijze is een verzekerde met een restitutiepolis ervan verzekerd dat hij bij iedere zorgaanbieder terecht kan en echte keuzevrijheid heeft. De Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten waarin dit verbod is neergelegd treedt per 1 november 2016 in werking en geldt dus als voor polissen die voor het jaar 2017 worden aangeboden.

Marktconform betekent 100% vergoeding

We zijn ook verheugd dat de NZa werk heeft gemaakt van een ander bezwaarpunt dat wij ter tafel hebben gebracht, namelijk de onduidelijkheid ten aanzien van de term ‘marktconforme vergoeding’. In de hierboven al genoemde Regeling informatieverstrekking is het wat cryptisch omschreven, maar per saldo komt het er op neer dat marktconform betekent:100% vergoeding.

Alleen de kosten die “hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten” komen niet voor vergoeding in aanmerking. Dat is dezelfde maatstaf die wordt gehanteerd als bij de afweging of zorg die in het buitenland is genoten voor vergoeding in aanmerking komt .

Overigens laat deze wijziging onverlet dat verzekeraars in hun natura- en combinatiepolissen nog wel gebruik mogen maken van termen als gemiddeld gecontracteerd tarief e.d.. Maar dan is voor de verzekerde ook duidelijk dat dit niet hetzelfde is als marktconform.

Maar we zijn er nog niet

Hoewel we verheugd zijn dat de NZa zodanig snel geschakeld heeft dat naar aanleiding van een ons overleg begin 2016 reeds voor polisjaar 2017 wijzigingen zijn doorgevoerd, is dat in onze optiek zeker niet het eindpunt. Want hoewel de grootste onduidelijkheid voor restitutiepolissen nu opgelost lijkt, blijft er voor natura- en combinatiepolissen nog wel de nodige onduidelijkheid bestaan. De NZa heeft vrij specifieke verplichtingen voor zorgverzekeraars om duidelijk te maken wat de vergoeding is als zorg genoten wordt van een ongecontracteerde aanbieder, maar de NZa staat nog altijd wel toe dat daarvoor verwezen wordt naar lijsten op de website van de verzekeraar. De NZa onderkent dit probleem en stelt in de Regeling informatieverstrekking hierover:

“De NZa realiseert zich dat hierbij een spanning bestaat tussen overzichtelijkheid en volledigheid, …”

Dit blijven wij een niet-acceptabele methodiek vinden. Want van een verzekerde kan ons inziens niet verlangd worden dat deze via de website van de verzekeraar een document van meer dan 200 pagina’s moet downloaden en geacht wordt te zien dat voor de instelling waar hij naar toegaat geen 80% vergoeding geldt, maar 64%, omdat het gaat om een instelling die geen ziekenhuis is.

Eenvoudige maatregel voor meer transparantie

Eerder hebben wij – ook in het overleg met stakeholders – aangegeven dat er een eenvoudige wijze is om meer transparantie voor natura- en combinatiepolissen te realiseren, namelijk door verzekeraars te verplichten het laagste vergoedingspercentage dat de verzekeraar hanteert voor een zorgsoort in de naam van de polis te verwerken. Bijvoorbeeld VGZ Natura 64%. Want hoewel voor veel zorgsoorten 80% van het gemiddeld gecontracteerd tarief geldt, hanteert VGZ voor deze polis ook vergoedingspercentages van 64%. Zeg nu zelf, wat is duidelijker: VGZ Natura 64%, of de huidige tekst: VGZ Ruime Keuze met op de website als toevoeging: “Geen contract: maximaal 80% van het gemiddeld gecontracteerd tarief”?

Door verzekeraars te verplichten vergoedingspercentages in de polisnaam te verwerken is voor de verzekerde duidelijk welk risico hij maximaal loopt als hij naar een ongecontracteerde aanbieder gaat. Uiteraard kan de verzekeraar nog steeds differentiëren met het restitutiepercentage per zorgtype, maar met één belangrijk verschil ten opzichte van de huidige systematiek: het kan de verzekerde alleen maar mee vallen en de verzekerde kan niet achteraf met onverwacht hogere kosten geconfronteerd worden. Middels deze blog doen wij een oproep aan zowel de NZa, de zorgverzekeraars als alle andere stakeholders om hier – al dan niet vrijwillig – voor het jaar 2017 al uitvoering aan te geven.

Deel dit verhaal:
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief