Horizontaal toezicht in de zorg: een modewoord of een verandering in controletechnieken op de lange termijn?

Inleiding

Werken in de cloud, gegevensoverdracht via blockchain en het belang van big data voor uw organisatie, de media staan steeds vaker vol met ontwikkelingen waar u uw organisatie op moet inrichten. Een andere veelgebruikte term binnen de zorgsector is: horizontaal toezicht.

Horizontaal toezicht is een verzamelbegrip voor een nieuwe manier van controleren van ingediende zorgnota’s. De afgelopen tijd wordt veel geëxperimenteerd met horizontaal toezicht, resulterend in verschillende pilots die gestart zijn. Met horizontaal toezicht wordt het controleproces op een nieuwe wijze ingestoken. Waar voorheen veelal sprake was van een nacontrole die plaatsvond ver na indiening van de declaraties – in sommige gevallen zelfs 5 jaar nadat deze zijn ingediend – haalt het horizontaal toezicht dit proces in tijd naar voren. Dit heeft tot gevolg dat veel eerder vastgesteld kan worden of correct is gedeclareerd waardoor bijvoorbeeld de jaarrekening eerder opgesteld kan worden. Voordat deze nieuwe manier van controleren kan worden ingezet, moeten nog wel wat tussenstappen worden gezet. Afstemming tussen betrokken partijen, besef van eigen verantwoordelijkheid, professionaliteit en stroomlijnen van de bedrijfsprocessen zijn hier enkele voorbeelden van.

Verschuiving van de regie

Op dit moment is het controleproces zodanig ingericht dat de individuele zorgverzekeraar de regiefunctie op het controleproces heeft. Het is de zorgverzekeraar die bepaalt welke controles wanneer en in welke vorm worden ingestoken. Dat betekent dus dat u als zorgaanbieder lijdend voorwerp bent. U bent afhankelijk van de keuzes die de zorgverzekeraar maakt. Resultaat hiervan kan zijn dat u geconfronteerd wordt met een vordering naar aanleiding van een fout in de bedrijfsvoering uit het verleden die 5 jaar heeft doorgewerkt (sneeuwbaleffect). Daarbij komt dat alle individuele verzekeraars te pas en te onpas controles uitvoeren waardoor u bijna meer tijd kwijt bent aan het afleggen van verantwoording richting de zorgverzekeraar dan aan uw professie en passie: zorgverlenen.

Horizontaal toezicht verandert deze beide aspecten. Het is niet langer de individuele zorgverzekeraar die bepaalt welke controles wanneer uitgevoerd worden maar dit is een samenspel tussen de zorgverzekeraars (ZN) en de zorgaanbieders (beroepsverenigingen). Hiermee krijgt u meer regie op het controleproces. Deze regie zit bijvoorbeeld al op het feit dat voorafgaand aan de controle gezamenlijk een toezichtkader moet worden opgesteld. Hierbij moet u denken aan het gezamenlijk opstellen van de spelregels van de controle. Wat is het controleplan? Met welk doel wordt de controle ingestoken en wanneer is er voldoende zekerheid over de ingediende declaraties? Een ander voorbeeld van verplaatsing van de regiefunctie is het feit dat u gedurende het jaar niet meer verrast wordt door de controles die zorgverzekeraars aankondigen. Als bijkomend voordeel van horizontaal toezicht is dat zorgverzekeraars de controle gezamenlijk zullen uitvoeren gebaseerd op het representatiemodel. De gedachte hierachter is dat de grootste twee verzekeraars namens de andere verzekeraars de controle uitvoeren waarbij deze de gesprekspartners en penvoerder zijn.

Ook het risico dat in het verleden gemaakte fouten u blijven achtervolgen zal als gevolg van horizontaal toezicht aanzienlijk verminderen. Waar voorheen op incidentele basis gecontroleerd werd biedt horizontaal toezicht de mogelijkheid van een doorlopend proces waarin tijdig bijgestuurd kan worden. Een fout uit het verleden zal dus niet pas vijf jaar later geconstateerd worden met het gevolg dat verzekeraars alle declaraties over deze periode afkeuren. U kunt tijdig bijsturen indien in een jaar een inrichtingsfout wordt geconstateerd.

Voorbereiding op horizontaal toezicht

Hoewel op dit moment nog vooral wordt geëxperimenteerd met deze nieuwe vorm van controleren ziet het er naar uit dat zorgverzekeraars maar ook de NZa deze ontwikkeling stimuleren. Het is dus verstandig om vooruitlopend hierop kritisch te kijken naar de manier waarop uw bedrijfsprocessen zijn ingericht. In eerste instantie lenen vooral controles van formele aard zich voor horizontaal toezicht. Dit zijn controles die veelal (grotendeels) zwart-wit zijn en waar in de praktijk weinig discussie over bestaat. Is er een verwijsbrief aanwezig daterend van voor de eerste behandeldatum? Is naast prestatie X niet onterecht ook prestatie Y in rekening gebracht? Daarnaast kunnen ook controles uitgevoerd worden met een helder beschreven norm. Is een bevoegd behandelaar voldoende (bijvoorbeeld in verhouding 80/20) betrokken geweest bij de behandelaar? Klopt de verhouding directe en indirecte zorgverlening?

Dergelijke controleregels zijn niet zorgverzekeraarspecifiek waardoor deze voor alle declaratieregels gelden. De idee van deze controle is dat zorgaanbieders evidence based verantwoorden dat aan de controlepunten is voldaan. Bij deze vorm van controle zullen partijen elkaar moeten vertrouwen op de uitkomsten ervan. Hierbij kunnen waarborgen binnen de organisatie of in de aanlevering van de controlebevindingen helpen. De inrichting van je governance is hierbij van groot belang. Zijn er voldoende checks and balances die de betrouwbaarheid van de controlebevindingen garanderen? Denk daarbij goed na wie de controlebevindingen opstelt, is dit de uitvoerder zelf of doet de afdeling internal audit dit? Wie ziet erop toe dat de gegevens juist zijn? Is hierop nog een controleslag? Aan wie worden de bevindingen gerapporteerd, is dit de RvB of RvC/RvT? Op welke manier is de onafhankelijkheid van de controle-instantie geborgd? Verder kan gedacht worden aan het extern beleggen van bepaalde mate van garantie. Zo kan een externe accountantsverklaring op de aangeleverde bevindingen de betrouwbaarheid hiervan garanderen of kunnen bedrijfsprocessen vooraf gecontroleerd en gecertificeerd worden (bijv. ISO9001, OHSAS18001).

Alleen maar positief?

Als zorgaanbieder heeft u op dit moment veelal nog de keuze om mee te werken aan horizontaal toezicht. Indien u hier niet voor kiest dan wordt nu nog op het reguliere proces gecontroleerd. Zoals met elke keuze het geval is, kent deze voor- en nadelen. Horizontaal toezicht kan u als zorgaanbieder meer regie geven over wat gecontroleerd wordt en onder welke omstandigheden. Maar kiezen voor horizontaal toezicht betekent ook dat u zelf uw eigen fouten inzichtelijk moet maken, de consequenties daarvan moet dragen en het zelfonderzoek dat met horizontaal toezicht samenhangt een jaarlijks terugkerend proces is. Daarnaast zal deze controlemethodiek nog verder ontwikkeld moeten worden omdat er nog veel vraagstukken openstaan. Te denken valt aan de mededingingsaspecten van controles, de samenloop van horizontaal toezicht en materiële controles of controles gepast gebruik, de rechtmatigheid van verwerking van (bijzondere) persoonsgegevens, de afrekening naar aanleiding van bevindingen met de gerepresenteerde verzekeraars etc.

Conclusie

Horizontaal toezicht is meer dan enkel een modewoord en zal naar onze verwachting het controleproces van de komende jaren verder gaan inkleuren. Hoewel op dit moment horizontaal toezicht nog veelal een keuze is, is het de vraag of u deze keuze in de toekomst zult blijven houden. U doet er daarom verstandig aan de ontwikkelingen in het kader van horizontaal toezicht de blijven volgen en uw organisatie voor te bereiden op deze nieuwe vorm van controles.