MENUMENU
Eldermans | Geerts Advocaten
Juridisch specialist in de zorg

Omzetplafond maakt keuzevrijheid en marktwerking onmogelijk

Eind 2015 is een zeer schrijnend voorbeeld van de gevolgen van een omzetplafond en beperking van de keuzevrijheid van de patiënt, in beeld gebracht door het actualiteitenprogramma Nieuwsuur: een patiëntenstop voor terminale patiënten.

Ook in de GGZ zijn er veel verzekeraars die omzetplafonds, hanteren. Een omzetplafond is onwenselijk omdat het risico voor de kosten van de zorg van de zorgverzekeraar verlegd wordt naar de zorgaanbieder. Dat is opmerkelijk want de zorgverzekeraar ontleent juist zijn bestaansrecht aan het dragen van dit soort risico’s.

Een omzetplafond is een door de zorgverzekeraar aan een zorgaanbieder opgelegd maximum. Als dat maximum bereikt is, mag de zorgaanbieder geen kosten  meer declareren bij de zorgverzekeraar  Dit betekent dat een zorgaanbieder een patiëntenstop zal invoeren.

Verbod op omzetplafond?

Een omzetplafond is strijdig met zowel de marktwerking in de zorg als de keuzevrijheid van de patiëntomzetplafond keuzevrijheid marktwerking. Zolang gepropageerd wordt dat zorgaanbieders geacht worden onderling te concurreren, kan van omzetplafonds geen sprake zijn. Een omzetplafond zorgt er immers voor dat de beste zorgaanbieder beperkt wordt in het aantal verzekerden dat hij kan bedienen. Dit effect wordt nog versterkt doordat zorgverzekeraars aan de beste zorgaanbieders vaak een hoger tarief bieden, maar geen hoger omzetplafond. Hierdoor kunnen de beste zorgaanbieders per saldo de minste patiënten behandelen.

Minder direct zichtbaar is de beperking van de keuzevrijheid voor de verzekerde. De verzekerde moet zijn keuze voor een zorgverzekeraar baseren op de polisvoorwaarden van die verzekeraar. Een verzekerde  is niet op de hoogte van opgelegde omzetplafonds. Zelfs als de verzekeraar in de polisvoorwaarden heeft opgenomen dat hij omzetplafonds hanteert, weet de verzekerde nog steeds niet wat dit concreet betekent voor zijn zorgaanbieder.

De verzekerde die zich wil verzekeren van de zorg van een specifieke zorgaanbieder kan dit recht niet verwezenlijken als het omzetplafond is bereikt. Zelfs de meest uitgebreide restitutiepolis gaat de verzekerde niet helpen als de zorgverzekeraar een omzetplafond hanteert. De verzekerde heeft op basis van de polis wel aanspraak op de zorg bij de aanbieder van zijn keuze, maar deze aanbieder mag deze zorg niet tegen betaling leveren. Contractueel is bovendien vaak ook nog uitgesloten dat de verzekerde deze zorg zelf betaalt. De verzekerde blijft op deze wijze op alle mogelijke manieren verstoken van de zorg bij de aanbieder van zijn keuze.

De meest eenvoudige oplossing is het invoeren van een algemeen verbod op het hanteren van omzetplafonds, maar het is onzeker of daar politiek draagvlak voor is. Minister Schippers heeft in reactie op Kamervragen al aangegeven daar geen noodzaak voor te zien. Wij spannen ons al enige tijd in voor een verbod op omzetplafonds en daarnaast, bij restitutieverzekering omzetplafonds buiten beschouwing te laten. Alleen dan kan er sprake zijn van echte keuzevrijheid.

Zie ook de eerdere blog op LinkedIn.

Deel dit verhaal:
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief