MENUMENU
Eldermans | Geerts Advocaten
Juridisch specialist in de zorg

Over omzetplafonds en doorleverplicht

Een omzetplafond wordt door zorgverzekeraars in contractonderhandelingen vaak bedongen of opgelegd. Dit speelt ondermeer in de wijkverpleging, GRZ en GGZ. Een omzetplafond zal ertoe leiden dat de zorgaanbieder, indien het plafond bereikt is of dreigt te worden bereikt, nieuwe patiënten van de betreffende verzekeraar niet langer in behandeling kan nemen en mee moet werken aan doorbemiddeling van die patiënten naar concurrerende zorgaanbieders die nog wel ruimte hebben. Tenzij daarnaast een doorleverplicht is overeen gekomen, hetgeen verzekeraars geregeld opnemen in hun modelovereenkomst teneinde op eenvoudige wijze te kunnen voldoen aan hun wettelijke zorgplicht. In dat geval moeten ook na het bereiken van het omzetplafond nieuwe patiënten in behandeling worden genomen en om niet worden behandeld. Voor bestaande patiënten geldt veelal voor de zorgaanbieder zelf een zorgplicht waardoor deze – ook zonder doorleverplicht – de zorg niet halverwege de behandeling wegens het bereiken van een plafond kan staken.

Het fenomeen omzetplafond is niet nieuw. Ook voor de overgang naar de WLZ speelde het in de AWBZ waar zorgkantoren gesprekken met zorgaanbieders voerden. Maar dat ging in een hele andere sfeer dan tegenwoordig met zorgverzekeraars. Waar zaken vroeger gemoedelijk werden opgelost en het vrijgekomen budget als gevolg van de onderschrijding van de één werd gebruikt om de overschrijding van de ander te compenseren, houden zorgverzekeraars in de ZVW contractpartijen tegenwoordig aan de letter van het contract en dat betekent bij overschrijding terugbetalen. En dat is soms een hard gelag. Zo hebben veel zorgaanbieders in 2015 het omzetplafond overschreden in de veronderstelling dat het “wel weer goed zou komen”, maar dat blijkt dan toch anders uit te pakken.

Hoe zit dat juridisch?

Een omzetplafond met doorleverplicht is een afspraak tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar die met medeweten van beide partijen wordt gemaakt. In ons het recht is de contracteervrijheid een algemeen aanvaard beginsel. Partijen mogen zelf weten welke inhoud zij geven aan hun afspraken. Dus in beginsel geldt: afspraak is afspraak.

Als een omzetplafond met doorleverplicht is overeen gekomen, dan is het de vraag of de zorgaanbieder nog kan werken met een patiëntenstop bij het bereiken van het omzetplafond of het in zicht komen daarvan. Is het eenmaal overeengekomen dan zal het geen eenvoudig verhaal zijn om daar onderuit te komen. Daarvoor zijn bijkomende omstandigheden nodig, bijvoorbeeld toezeggingen door zorginkopers gedaan ten tijde van het afsluiten van de overeenkomst. Dat vergt een casuïstieke benadering. Ook kan sprake zijn van omstandigheden die partijen bij het maken van de afspraken niet hebben voorzien en dan kan op basis van de redelijkheid en billijkheid aangestuurd worden op een belangenafweging. Want contractspartijen zijn voor, tijdens en na de totstandkoming van een overeenkomst gehouden om rekening te houden met elkaars wederzijdse gerechtvaardigde belangen, zeker als een partij een dominante positie heeft.

Wat te doen met een omzetplafond? 

Bedenk dat de contracteerronde 2017 al is begonnen. Kijk dus extra kritisch naar een omzetplafond: Is het realistisch? Kunnen wij daarmee uit de voeten? Is het een absoluut zorgkostenplafond of zijn er clausuleringen mogelijk? Bijvoorbeeld onvoorziene omstandigheden of oorzaken waar de zorginstelling niets aan kan doen.

Zorgverzekeraars gebruiken vaak het macrobudget als argument, maar dat is ons inziens niet terecht. Want een omzetplafond is niets meer of minder dan een afspraak dat een zorginstelling tot een bepaalde hoogte kosten mag maken. En zonder doorleverplicht zal dat betekenen dat tijdig een patiëntenstop moet worden ingevoerd, waarna patiënten worden doorgeleid naar gecontracteerde aanbieders die wel ruimte hebben. Dus die kosten worden toch wel gemaakt. Het wrange is bovendien dat een zorgorganisatie die kwalitatief goede zorg levert, die door patiënten wordt gewaardeerd, wordt beperkt ten gunste van de organisaties die het minder goed doen of er eenvoudigweg voor kiezen niet te contracteren. Tel daarbij op het macrobeheersinstrument (MBI) dat ingezet kan worden en waarbij iedereen naar rato van een overschrijding moet terugbetalen, zodat een partij met een omzetplafond 2x kan worden gekort, 1x vanwege het plafond en 1x vanwege het MBI! Dat is best pervers. Daar komt bij dat de keuzevrijheid van de patiënten wordt beperkt en de ervaring leert dat dit bij patiëntenorganisaties en cliëntenraden zwaar weegt. Genoeg munitie dus om in gesprek te gaan. En zorg dat clausules worden ingebouwd zodat de keuzevrijheid van de patiënt wordt gerespecteerd en zorgverzekeraars zich bewust blijven van hun zorgplicht.

Wat te doen met een doorleverplicht?

In beginsel is het accepteren van een doorleverplicht af te raden. Indien al een doorleverplicht wordt geaccepteerd, dan doen zorgaanbieders er verstandig aan zich goed te realiseren wat de consequenties zijn, of het omzetplafond realistisch is en welke risico’s de organisatie daarmee loopt. Maar vaak zijn dat soort risico’s moeilijk in te schatten voorafgaand aan het contracteerjaar. Als een zorgverzekeraar bijvoorbeeld met minder partijen contracteert, dan kan dat een flinke extra stroom patiënten betekenen, die dan voor hetzelfde budget moeten worden behandeld. Een zorgaanbieder heeft daar geen zicht op en kan daar ook geen invloed op uitoefenen. Mocht een doorleverplicht een heikel punt worden, dan zal deze in elk geval geclausuleerd moeten worden, aldus dat onvoorziene of onverwachte ontwikkelingen ertoe leiden dat partijen eerst om de tafel moeten. En natuurlijk op voorwaarde dat de zorgverzekeraar tenminste evenveel zorg heeft ingekocht als voorgaande jaren,

Beter is het natuurlijk helemaal geen doorleverplicht overeen te komen. Bij veel zorgaanbieders is dit besef inmiddels al doorgedrongen. Bedenk daarbij dat het voor bestuurders van zorgorganisaties riskant is om afspraken te maken waarvan zij weten of kunnen weten dat deze tot financiële problemen leiden voor de organisatie. Het accepteren van een doorleverplicht kan voor bestuurders betekenen dat zij bij een faillissement persoonlijke aansprakelijkheid riskeren.

Conclusie is dat zorgaanbieders er verstandig aan doen om geen doorleverplicht te accepteren, danwel – indien het onontkoombaar is dit in de onderhandelingen te betrekken – te clausuleren.

En het is van belang om geen omzetplafond overeen te komen of- als dat niet anders kan – af te spreken dat niet statisch is. Beter is organisch, dat wil zeggen dat partijen in gesprek gaan indien dat plafond wordt bereikt of dreigt te worden bereikt, zodat partijen tijdig de oorzaak daarvan kunnen onderkennen en in goed overleg tot een regeling kunnen komen waar alle betrokkenen – niet in de laatste plaats de patiënten zelf – mee kunnen leven. Daarbij is het ook wenselijk dat er objectiveerbare gronden worden opgenomen op grond waarvan de verzekeraar gehouden is het omzetplafond te verhogen. In de contractsonderhandelingen kunnen voorts alternatieve honoreringsmodellen worden betrokken – zoals een patiëntvolgend budget- die zowel de keuzevrijheid van de patiënt garanderen, maar ook een prikkel vormen tot efficiëntieverhoging.

Deel dit verhaal:
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief