Orde, netheid, regelmaat

Tuchtrechter hecht veel waarde aan goede dossiervorming

Inleiding

Iedere tandarts moet patiëntendossiers bijhouden. Daarin moet staan relevante informatie over de (mond)gezondheid van de patiënt, uitgevoerde behandelingen én alles wat daarvoor van belang is. Denk aan de toestemming van de patiënt voor de behandeling. Die moet schriftelijk worden vastgelegd. Of aan de indicatie voor een behandeling. Voor meer informatie over het inhoudelijke patiëntendossier verwijs ik graag naar deze presentatie en de Richtlijnen van de KNMT.

De dossierplicht volgt uit de Wet inzake de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Het belangrijkste doel is dat de tandarts de behandeling goed kan volgen en uitvoeren. Maar het medisch dossier is voor tal van andere zaken van belang. Een zorgverzekeraar kan een dossiercontrole uitvoeren om te kijken of een behandeling is uitgevoerd. De tandarts kan discussie krijgen met een patiënt over gemaakte afspraken. Het patiëntendossier kan dan steeds uitsluitsel bieden. Niet in de laatste plaats kan het patiëntendossier een grote rol spelen in tuchtzaken. Klachten worden gegrond of ongegrond verklaard op basis van wat de tandarts in het patiëntendossier heeft genoteerd, of juist niet. Dat zal ik toelichten aan de hand van twee recente uitspraken van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG).

Belang van het dossier in het tuchtrecht

In de eerste uitspraak klaagde de patiënt o.a. dat de tandarts hem niet had gewezen op aanwezigheid van parodontitis, onvoldoende informatie had verstrekt en hem onterecht bij de praktijk had uitgeschreven. Enigszins onredelijk leek deze patiënt wel: hij wilde eerst geen behandeling en eiste vervolgens gratis behandeling. Deze eis leidde tot heftige discussies en beëindiging van de behandelingsovereenkomst. De beklaagde tandarts deed aan uitgebreide dossiervoering. Hij noteerde de mate van mondhygiëne, de DPSI-score, zijn plan wat betreft behandeling, wat met de patiënt besproken was en diens reactie. Een voorbeeld:

“pt komt voor de eerste keer c, mhg slecht tot matig, paro (dpsi 3/2/3/4/2/4) uitgebreid uitgelegd en ook risico’s en consequenties, veel suikermomenten, veel plak, meerdere laesies (…) -> advies plan maken met bw ed (geen recente foto’s!!!) -> pt weinig onder de indruk en vindt het prima zoals het is, bij last geeft hij het wel aan zegt hij. volgende c nog eens verder op borduren (eigenlijk wil ik hem over 3 maanden nog eens zien zodat wij hem nog eens erop kunnen wijzen en kunnen motiveren want actie nodig -> pt belt zelf wel voor een nieuwe afspraak zegt hij)” en “iedere keer een stap verder (…) beter iets dan niets”

Het Regionaal Tuchtcollege verklaarde de klacht gegrond omdat de tandarts een onzinnige behandeling zou hebben gegeven (hij had uit wanhoop een kroon geplaatst) maar ging daarmee volledig buiten zijn boekje: daarover was niet geklaagd! Het CTG zette een streep door deze uitspraak en verklaarde de meeste klachten ongegrond. Dit had de tandarts aan zijn dossiervoering te danken. Daarin was steeds genoteerd wat met de patiënt besproken was en hoe deze had gereageerd. Dat de patiënt achteraf anders stelde mocht hem niet baten. Eén van de klachten werd juist gegrond verklaard vanwege het patiëntendossier, maar nu omdat de tandarts had verzuimd iets op te schrijven (de omstandigheden waaronder de behandeling was beëindigd). Dit achtte het CTG van groot belang omdat een behandelingsovereenkomst niet zomaar beëindigd kan worden en de tandarts ‘nodeloze discussies’ daarover moet voorkomen.

In een tweede zaak werd geklaagd over een onzorgvuldige orthodontiebehandeling (orthodontist had op foto’s verlies van wortellengte gemist terwijl dit voor de behandeling belangrijk was) en gebrek aan informatieverstrekking. Ook hier ging de orthodontist nat omdat hij niet in het patiëntendossier genoteerd had waar hij de foto’s op had beoordeeld en wat hij daarover precies met de patiënt had besproken.

Conclusie

Deze uitspraken onderstrepen het belang van een goede dossiervoering. Vaak vinden tandartsen een zeer summiere dossiervoering normaal, maar tijden veranderen (snel). Een tuchtklacht van een patiënt kan er mee staan of vallen, net als een materiële controle van een verzekeraar. Een discussie met een patiënt kan ermee gesust worden. Neem uw dossiervoering nog eens goed onder de loep en pas waar nodig aan. Dat kost weliswaar tijd en energie, maar kan in de toekomst veel profijt opleveren!