MENUMENU
Eldermans | Geerts Advocaten
Juridisch specialist in de zorg

Verzekerde heeft recht op ketenzorg

Wat zijn vanuit juridisch oogpunt de consequenties van de uitspraak van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (CBb) in het beroep van VPHuisartsen en LHV tegen de prestatiebeschrijving huisartsenzorg? Jurist Karik van Berloo van Eldermans|Geerts zocht het uit.

In het beroep van VPHuisartsen en LHV is wederom het contractvereiste aan de orde gesteld. De NZa bleef voor bepaalde prestaties een contractvereiste hanteren en daar waren de huisartsen het niet mee eens. De NZa en het CBb maken een onderscheid tussen – kort samengevat – prestaties die betrekking hebben op specifieke zorghandelingen en declaratietitels die geen specifieke zorghandelingen beschrijven, maar aanvullende vergoedingsmogelijkheden voor innovaties en dergelijke. Het contractvereiste is volgens de NZa en een eerdere uitspraak van het CBb voor de eerste vorm niet toelaatbaar, maar voor de tweede vorm wel. Vervolgens ontstond er tussen de huisartsen en de NZa een verschil van inzicht over de prestaties ANW-diensten, POH-GGZ, ketenzorg, POH-S en de module achterstandsfonds. In dit artikel beperken we ons tot de eerste drie.

ANW-diensten

Voor de ANW-diensten krijgen de huisartsen deels gelijk. Het CBb heelt een technische fout in de tariefbeschikking op grond waarvan discussie zou kunnen ontstaan over de rechtmatigheid van alle inschrijftarieven van huisartsen wanneer zij de 24/7 zorg niet zouden waarborgen. Dit zou disproportioneel zijn. Het CBb bevestigt wel dat het inschrijftarief ziet op 24/7 zorg, dus een grote wijziging is het niet.

Module POH-GGZ

Interessanter zijn de overwegingen van het CBb voor de module POH-GGZ en ketenzorg, waarbij het contractvereiste niet verenigbaar wordt geacht. Voor de POH-GGZ is de conclusie dat dit extra zorgprestaties zijn die de huisarts – via de POH-GGZ – placht te verlenen en dat een contractvereiste daarmee niet verenigbaar is.

Ketenzorg

Een soortgelijke conclusie wordt getrokken voor ketenzorg, met de kanttekening dat ketenzorg door zorggroepen wordt gecontracteerd en dat de kosten voor de organisatie van de multidisciplinaire zorg niet voldaan kunnen worden uit het consulttarief van de huisarts.

Interessant is dat ketenzorg in S2 wordt gezien als zorg die een huisarts mede (via een zorggroep) levert en waar de verzekerde op grond van artikel 11 Zorgverzekeringswet (Zvw) recht op heeft. Omdat de kosten voor de organisatie van de ketenzorg niet voldaan kunnen worden uit het consulttarief en het wel gaat om zorg waarop de verzekerde op basis van 11 Zvw recht heeft, is het contractvereiste voor ketenzorg niet toelaatbaar volgens het CBb.

Het CBb concludeert vervolgens dat het contractvereiste ten onrechte is gehanteerd voor 2015 en 2016, maar accepteert daarbij dat het – gelet op de effecten voor het stelsel – onwenselijk is om dat voor deze jaren terug te draaien. Het CBb onderkent de regionale verschillen en geeft de NZa de tijd om een prestatie te creëren die ook geldt voor het ongecontracteerd leveren van ketenzorg. De huisartsen moeten dus wachten tot deze prestatie er is.

Ketenzorg en 13 lid 5 Zvw

In het beroep van VPHuisartsen en LHV is de tariefbeschikking 2017 niet ter sprake gekomen (dat was gelet op de doorlooptijd van bezwaar en beroep ook niet mogelijk), dus heeft het CBb zich daarover niet uitgelaten. De NZa heeft nog geen wijziging voor 2017 aangekondigd en zou kunnen menen dat zij kan wachten tot 2018 met het aanbieden van een aangepaste tariefbeschikking met de ongecontracteerde variant voor ketenzorg. Ik ben van mening dat dit niet kan.

Uit de uitspraak van het CBb volgt immers dat de verzekerde op grond van 11 Zvw recht heeft op ketenzorg. Het CBb refereert bovendien aan de toepasselijkheid van 13 Zvw en dat resulteert in een voor de NZa complicerende factor. Op grond van artikel 13 lid 5 Zvw heeft een verzekerde namelijk ook recht op vergoeding van zorg die valt onder 11 Zvw als de contractuele relatie tussen de partij die deze zorg levert en de zorgverzekeraar die dit moet betalen, is geëindigd. Had een zorggroep in 2016 overeenstemming met een zorgverzekeraar over ketenzorg en in 2017 niet meer, dan houdt de verzekerde dus aanspraak op vergoeding van ketenzorg terwijl de zorgaanbieder (huisarts/zorggroep) – zoals het er nu naar uit ziet – de deze prestatie in 2017 niet tegen betaling kan leveren, omdat een variant van deze prestatie zonder contractvereiste ontbreekt. De NZa kan dus niet wachten tot 2018 en moet dus al voor 2017 een ongecontracteerde variant van de ketenzorgprestaties realiseren om zo de aanspraak van de verzekerde op grond van artikel 13 lid 5 Zvw niet te frustreren.

Bal bij de NZa

Dat het contractvereiste komt te vervallen, is voor zorggroepen goed nieuws. Het biedt namelijk perspectief voor verzekeraars die geen zin hebben om de afspraken van de hoofdverzekeraar in een regio te volgen. Met het vervallen van het contractvereiste komt er immers een betaaltitel voor het leveren van ketenzorg aan de verzekerden van deze verzekeraar.

De oplossing hiervoor is niet zo complex. De NZa kan allereerst bepalen dat de prestatie door een ongecontracteerde zorgaanbieder geleverd kan worden als er in het voorgaande jaar een overeenkomst was met de betreffende verzekeraar. In dat geval kan aangehaakt worden bij de tarieven die toen golden. Daarnaast kan de NZa aanhaken bij de situatie dat er met een andere verzekeraar wel afspraken zijn gemaakt voor ketenzorg. Daartoe hoeft de NZa alleen de bepaling die al geldt voor zuivere restitutieverzekerden zodanig op te rekken dat het hebben van een contract met tenminste één verzekeraar afdoende is om de prestatie ketenzorg te mogen leveren aan de verzekerde van een andere verzekeraar, ook als daar geen overeenkomst mee is gesloten. In beide situaties is voldaan aan de problemen die de NZa blijkens de uitspraak van het CBb ervaart: zowel de prestatie als het tarief zijn duidelijk genoeg omschreven om in rekening te kunnen brengen. Voorts heeft de zorgaanbieder in die situatie de (kwaliteits)toets van de verzekeraar al doorstaan.

Resteert nog de oplossing voor de situatie dat er met geen enkele verzekeraar een overeenkomst voor ketenzorg tot stand is gekomen. Voor die situatie zou de NZa – net als bij nieuwe innovatieve zorgprestaties – als voorwaarde kunnen stellen dat de prestatie pas geleverd kan worden nadat deze door de NZa is getoetst en er een tarief en omschrijving is vastgesteld. Dat is tijdrovend, maar zal in de praktijk weinig voorkomen, omdat doorgaans met de meeste verzekeraars wel overeenstemming is bereikt over ketenzorg. De verzekeraars die niet willen kunnen op deze wijze geconfronteerd worden met een vorm van gedwongen volgbeleid. Dat is praktisch voor de patiënt en voorkomt free rider-gedrag van de verzekeraar.

Tot slot

Het is te hopen dat de NZa de stappen zoals hierboven geschetst uit zichzelf en tijdig zet, zodat het niet opnieuw tot een procedure komt. Heeft de NZa dit niet voor 1 januari 2017 geregeld, dan is het wachten op een nieuwe procedure aangespannen door de huisartsen óf door een verzekerde die verstoken blijft van de zorg waar hij aanspraak op heeft.

DEL-nr10-2016_CBb_A4
Deel dit verhaal:
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief