De Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) heeft een nieuwe beleidsregel vastgesteld over de zorgplicht van zorgverzekeraars. Deze beleidsregel vervangt de eerdere beleidsregel op dit gebied. De wettelijke zorgplicht van zorgverzekeraars tegenover hun verzekerden op grond van de Zorgverzekeringswet verandert niet. Verzekerden moeten er op kunnen rekenen dat als zij verzekerde zorg nodig hebben, deze zorg daadwerkelijk beschikbaar is of vergoed wordt.
De nieuwe beleidsregel biedt inzicht in de wijze waarop de NZa de naleving van de zorgplicht beoordeelt en kan daarmee indirect ook relevant zijn voor de verhouding tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Verder is in de nieuwe beleidsregel uitgewerkt hoe de NZa toezicht houdt op de zorgverzekeraars en welke handhavingsinstrumenten hierbij kunnen worden ingezet. In dit artikel bespreken wij de belangrijkste aspecten van de nieuwe beleidsregel.
Handvatten voor zorgverzekeraars bij de uitvoering van de zorgplicht
In de nieuwe beleidsregel worden de handvatten die de NZa heeft ontwikkeld voor zorgverzekeraars bij de uitvoering van de zorgplicht expliciet benoemd. Hiermee geeft de NZa verdere invulling aan de open norm van de zorgplicht door concreet te maken wat de NZa van zorgverzekeraars verwacht. Daarbij wordt gewerkt aan de hand van verschillende thema’s, waarbij steeds drie activiteiten centraal staan: (i) signaleren en anticiperen, (ii) handelen en agenderen en (iii) monitoren en evalueren. Het uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar eerst inzicht verkrijgt in de relevante ontwikkelingen en eventuele knelpunten. Op basis daarvan wordt verwacht dat de zorgverzekeraar waar nodig actie onderneemt.
Dit vormt een verduidelijking ten opzichte van de oude beleidsregel. Een veelgehoorde klacht was dat veldpartijen moeite hadden met de interpretatie van de open norm van de zorgplicht en dat hiervoor geen ‘andere handvatten beschikbaar’ waren.
Hoewel de NZa deze handvatten al in 2020 heeft gepubliceerd, krijgen zij met de nieuwe beleidsregel een expliciete plaats binnen het beoordelingskader van de NZa.
Toegankelijkheidsnormen
In de oude beleidsregel werden de normen voor toegankelijkheid in de beleidsregel zelf concreet uitgewerkt. Zo bevatte artikel 8 (oud) algemene normen ten aanzien van afstand, tijdigheid en het proactief organiseren van voldoende zorg. De artikelen 9 en 10 (oud) werkten deze normen vervolgens verder uit aan de hand van specifieke toegangstijden voor verschillende vormen van zorg. In de nieuwe beleidsregel zijn deze concrete toegankelijkheidsnormen niet meer op die manier opgenomen.
In plaats daarvan bepaalt artikel 4 lid 1 van de nieuwe beleidsregel dat de NZa uitgaat van de ‘geldende toegankelijkheidsnormen’ die voortvloeien uit wet- en regelgeving en geldende veldnormen, zoals de Treeknormen. Uit de toelichting op de nieuwe beleidsregel blijkt bovendien dat de NZa deze normen niet zelf vaststelt en dat wat in een concreet geval als een redelijke tijd of afstand moet worden beschouwd, afhankelijk is van de aard van de zorg en de omstandigheden van het geval. Dit biedt potentieel meer flexibiliteit, hetgeen gunstig maar ook ongunstig kan zijn. De tijd zal leren hoe dit uitpakt.
Zorginkoop
Een belangrijke wijziging is dat zorginkoop in de nieuwe beleidsregel een belangrijkere rol krijgt. Waar de oude beleidsregel zorginkoop in de toelichting slechts noemde als één van de middelen om aan de zorgplicht te voldoen, wordt zorginkoop in de nieuwe beleidsregel afzonderlijk benoemd en uitgewerkt. Artikel 5 van de nieuwe beleidsregel beschrijft zorginkoop als ‘een krachtig instrument om invulling te geven aan de zorgplicht’ en maakt duidelijk dat de NZa bij haar toezicht mede kijkt naar de wijze waarop de zorgverzekeraar zorg inkoopt. Daarbij wordt onder meer gekeken naar de manier waarop de zorgverzekeraar invulling geeft aan zijn ‘regierol’ en zich opstelt als een doelmatige en klantgerichte regisseur van de zorg.
Beleid en bedrijfsvoering van de zorgverzekeraar
Een belangrijke uitbreiding in de nieuwe beleidsregel is dat de NZa bij haar toezicht niet meer alleen kijkt naar het resultaat op het vlak van de zorgplicht, maar ook naar het beleid en de bedrijfsvoering van de zorgverzekeraar die nodig zijn om dat resultaat te bereiken. De NZa beoordeelt, zo volgt uit artikel 6 van de nieuwe beleidsregel, onder meer of de zorgverzekeraar de (interne) processen rondom de invulling van de zorgplicht voldoende beheerst, toekomstbestendig heeft geborgd en hierover verantwoording kan afleggen. Ook kijkt de NZa naar de inrichting en positionering van de sleutelfuncties voor compliance, risicobeheer, actuariaat en interne audit. Daarmee verschuift het toezicht van de NZa gedeeltelijk van een beoordeling achteraf van de vraag of aan de zorgplicht is voldaan, naar een bredere beoordeling van de wijze waarop de zorgverzekeraar zijn organisatie en processen heeft ingericht om de zorgplicht structureel te waarborgen.
Toezicht van de NZa
Ook de wijze waarop de NZa toezicht houdt op de naleving van de zorgplicht is in de nieuwe beleidsregel explicieter uitgewerkt in artikel 7. In dit artikel is bepaald dat de NZa onderzoek kan verrichten naar de invulling van de zorgplicht ten aanzien van specifieke sectoren, patiëntgroepen, regio’s en/of thema’s, op basis van zogenoemd ‘risicogestuurd toezicht’. Dit houdt in dat het toezicht van de NZa zich met name zal richten op de gebieden waar het resultaat onder druk staat. Indien de NZa signalen ontvangt dat een zorgverzekeraar mogelijk niet in staat is om dit resultaat te behalen, kan zij onderzoeken of de zorgverzekeraar voldoende proactief handelt en daarmee invulling geeft aan zijn zorgplicht.
Handhavingsinstrumenten van de NZa
De nieuwe beleidsregel bevat een uitgebreidere omschrijving van het handhavingsinstrumentarium dan de oude beleidsregel. Uit artikel 8 van de nieuwe beleidsregel volgt onder meer dat de NZa bij de uitoefening van haar handhavingsbevoegdheden de uitgangspunten uit de NZa-beleidsregel Handhaving in acht neemt en dat de handhaving primair is gericht op ‘herstel en aanpassing van het ongewenste gedrag van de zorgverzekeraar’.
In dat kader kan de NZa gebruikmaken van verschillende informele instrumenten, zoals voorlichting, een bestuurlijke waarschuwing en het instellen van verscherpt toezicht. Deze instrumenten waren niet als zodanig opgenomen in de oude beleidsregel. Daarnaast kan de NZa, net zoals onder de oude beleidsregel, formele maatregelen treffen in de vorm van een aanwijzing of, in meer uitzonderlijke gevallen, een last onder dwangsom.
De nieuwe beleidsregel introduceert hiermee een meer herstelgerichte benadering van handhaving van de NZa. Deze benadering sluit overigens aan bij artikel 7 lid 8 en 9 van de nieuwe beleidsregel, waarin de mogelijkheid om verbetermaatregelen te verlangen van de zorgverzekeraar nader wordt uitgewerkt.
Relevantie voor zorgaanbieders
Hoewel de nieuwe beleidsregel primair is gericht aan zorgverzekeraars, is deze ook relevant voor zorgaanbieders. Het nieuwe beleidskader biedt immers concrete aanknopingspunten voor het gesprek en de onderhandelingen tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Daarbij kunnen zorgaanbieders het beleidskader gebruiken als referentiekader voor de vraag welke actie van een zorgverzekeraar mag worden verwacht, bijvoorbeeld op het gebied van zorginkoop of toegankelijkheid tot zorg.
Ook voor zorgaanbieders van belang is dat de NZa, wanneer zij signalen ontvangt dat een zorgverzekeraar mogelijk niet in staat is om aan zijn zorgplicht te voldoen, kan onderzoeken of de zorgverzekeraar voldoende proactief handelt. In het beleidskader en de toelichting daarop wordt niet gespecificeerd van welke partijen de NZa dergelijke signalen kan ontvangen, noch wordt expliciet vermeld dat zorgaanbieders hierin een rol kunnen spelen. Gelet op hun directe betrokkenheid bij de dagelijkse zorgpraktijk ligt het evenwel voor de hand dat signalen van zorgaanbieders voor de NZa zeer relevant kunnen zijn bij de beoordeling of een zorgverzekeraar zijn zorgplicht kan realiseren.
