MENUMENU
Eldermans | Geerts Advocaten
Juridisch specialist in de zorg

Uniforme declaratieparagraaf GGZ

Belangrijkste punten Uniforme Declaratieparagraaf

De uniforme declaratiebepalingen zien op het declaratieproces. Deze zijn in overleg tussen beroeps- , brancheverenigingen en zorgverzekeraars tot stand gekomen.

LET OP: dit overzicht is algemeen van aard. De termijnen worden per verzekeraar ingevuld. Daarnaast hebben verzekeraars de mogelijkheid om  via een addendum extra eisen aan het declaratieproces te stellen.  Kijk daarom altijd uw eigen overeenkomst na.

COV CHECK

  • Volgens de bepalingen moet de zorgaanbieder twee keer een COV check doen, bij aanvang behandeling en voor het inzenden van de declaratie. Het is de vraag in hoeverre binnen de GGZ het moment van inzenden van de declaratie relevant is aangezien het openen van het traject leidend is.

MANIER VAN DECLAREREN

  • De declaratie moet digitaal worden ingediend met VECOZO. Hier zijn de meest recente ei-standaarden op van toepassing. Een papieren declaratiebericht kan alleen wanneer dit expliciet is afgesproken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.

TERMIJN VOOR INDIENEN

  • In de paragraaf is per verzekeraar opgenomen binnen welke termijn de declaraties moeten worden ingediend na het sluiten van de prestatie.
    Deze termijnen verschillen per verzekeraar, let daar dus altijd goed op.

INFORMATIE AAN  VERZEKERDE

  • De zorgaanbieder moet de verzekerde vooraf informeren over de vergoedingen en of de behandeling al dan niet voor vergoeding in aanmerking komt.
  • Alleen declaraties die niet onder de dekking van de verzekering vallen, kunnen worden doorgestuurd aan de verzekerde. Daar moet een bericht bij worden opgenomen dat het gaat om een gedeelte dat niet voor vergoeding in aanmerking komt en dat de verzekerde dit dus ook niet naar de verzekeraar hoeft te sturen.

UITBESTEDING DERDE

  • De zorgaanbieder is vrij het declaratieproces aan een derde uit te besteden. Dezelfde regels gelden dan voor deze partij. De zorgverzekeraar moet hier schriftelijk over geïnformeerd worden. De zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor het naleven van de regels door deze derde partij. De zorgverzekeraar betaalt indien gewenst aan deze derde,wat de zorgverzekeraar bevrijd van haar betaalverplichting.

CORRIGEREN/HERDECLAREREN

  • De zorgverzekeraar corrigeert foutief aangeleverde declaraties niet en betaalt deze dus ook niet uit.
  • De verzekeraar dient retourinformatie beschikbaar te stellen volgens de ei-standaarden, binnen 30 dagen na ontvangst van de declaratie.
  • Er is een termijn opgenomen waarbinnen de zorgaanbieder herdeclaraties of correcties kan indienen.

TERUGVORDERING

  • Opgenomen is dat de zorgaanbieder gerechtigd is een betaling terug te vorderen wanneer deze onterecht zijn uitbetaald (door bijvoorbeeld fraude of dubbele uitbetaling).
  • De verzekeraar kan zelf bepalen hoeveel kalenderdagen hij de zorgaanbieder de tijd geeft om op zo’n terugvordering te reageren. De verzekeraar heeft in principe tot vijf jaar om terug te komen op declaraties. Soms hanteren zij een erg korte reactietermijn, bijvoorbeeld 14 dagen. Dit is ons inziens geen redelijke termijn.

UITBETALING

  • De zorgverzekeraar dient in te vullen binnen welke termijn hij de declaraties zal uitbetalen, wanneer de zorgaanbieder deze heeft aangeleverd binnen de afgesproken declaratietermijn. Er is ook een percentage opgenomen van het bedrag dat de verzekeraar moet betalen als voorschot indien hij niet aan deze afgesproken termijn kan voldoen.
  • Als achteraf blijkt dat de zorgverzekeraar met het voorschot teveel heeft betaald dan heeft de verzekeraar twee keuzes hoe hiermee om te gaan:
    1) De zorgaanbieder betaalt het teveel betaalde uiterlijk binnen 14 dagen nadat de verzekeraar dit schriftelijk heeft verzocht terug.
    2) De zorgverzekeraar verrekent het met de volgende betalingen. De zorgverzekeraar moet daarbij een duidelijke verrekenspecificatie opnemen voorschot is betaald.
  • Wanneer de terugbetaling niet binnen 14 dagen is gedaan, dan kan de zorgverzekeraar alsnog verrekenen met al hetgeen er nog open staat.
  • Opgenomen is ook na verloop van welke termijn de declaraties niet meer voor vergoeding in aanmerking komen.
  • Indien er sprake is van een door de verzekerde te betalen eigen bijdrage (eigen risico bijvoorbeeld), dan staat in de bepalingen of de zorgverzekeraar dit bedrag geheel, gedeeltelijk of niet zal vergoeden.

 

 

  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief