Zorgverzekeraar mag geen preferentiebeleid voeren op toedieningsvorm
In een tweetal uitspraken oordeelde de rechtbank Gelderland dat via het preferentiebeleid beperken van de aanspraak van de verzekerde voor vergoeding van andere toedieningsvormen van vitamine D en psoriasis medicatie niet is toegestaan. De uitspraken hebben betrekking op de zorgverzekeraar VGZ en de zorgverzekeraars Zorg en Zekerheid, Eno en ASR die het preferentiebeleid van VGZ volgen.
Wat is preferentiebeleid?
Preferentiebeleid is een door de wetgever aan zorgverzekeraars gegeven mogelijkheid om de vergoeding voor geneesmiddelen te beperken. Dit is geregeld in artikel 2.8 van het Besluit zorgverzekering:
Artikel 2.8 Besluit zorgverzekering
1. Farmaceutische zorg omvat terhandstelling van of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van:
a. de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen voor zover deze zijn aangewezen door de zorgverzekeraar; (…)
Zorgverzekeraars moeten er wel voor zorgen dat er van iedere stof (die onderdeel uitmaakt van het verzekerde pakket) tenminste één geneesmiddel beschikbaar is. Dat is geregeld in het derde lid van artikel 2.8 Besluitzorgverzekering
3. De aanwijzing door de zorgverzekeraar geschiedt zodanig dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen ten minste een geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is.
Beperken aanspraak door het aanwijzen van slechts één toedieningsvorm
VGZ heeft haar preferentiebeleid aangepast en daarin voor bepaalde middelen slechts een variant van een middel aangewezen, zonder daarbij rekening te houden met een andere toedieningsvorm. Dit betrof in de door Galephar aangespannen zaak vitamine D-drank (zonder capsule) en in de zaak van Leo Pharma een middel tegen psoriasis.
Waar gingen de rechtszaken over?
In de Galpehar-zaak (ECLI:NL:RBGEL:2021:1884) had VGZ alleen een ampul als preferent middel aangewezen. Hierdoor kwam Vitamine D-drank (zonder ampul) niet langer voor vergoeding in aanmerking. Galephar heeft daarbij o.a. aangevoerd dat dit een probleem oplevert voor patiënten met slikklachten.
In de Leo Pharma-zaak (ECLI:NL:RBGEL:2021:1883) m.b.t. het psoriasis-middel had VGZ een schuimvorm van het geneesmiddel niet aangewezen. Volgens verklaringen van dermatologen werkte deze schuimvorm evenwel beter voor de ernstigere gevallen van psoriasis van patiënten die zij in behandeling hebben. Daarbij is er ook op gewezen dat het niet goed onder controle houden van psoriasis naast vervelende fysieke gevolgen, ook ernstige sociale en psychische gevolgen heeft.
In beide zaken heeft VGZ betoogt dat een eventuele afwijking voor individuele patiënten opgelost kan worden met een beroep op medische noodzaak. De fabrikanten hebben betoogd dat dit geen werkbare oplossing is omdat groepen patiënten aangewezen zijn op dit specifieke middel.
Verwijzing naar de conclusie van de AG in een andere zaak van Menzis (over Vitamine D):
VGZ heeft in deze zaak verwezen naar de conclusie van de AG in een zaak van Menzis (ECLI:NL:PHR:2021:131) die in cassatie loopt. Menzis voert in die zaak het beleid dat bepaalde doseringen van vitamine D-drank niet voor vergoeding in aanmerking komen. Daarin concludeert de AG kort samengevat dat het preferentiebeleid het wel toestaat om een specifieke dosering als preferent aan te wijzen.
De kortgeding rechter oordeelt dat medische noodzaak geen oplossing is voor categoriale uitzonderingen
De rechter wijst eerst naar de wetsgeschiedenis:
Het is in eerste aanleg aan de voorschrijvende arts om te bepalen of dit (medische noodzaak voor een andere toedieningsvorm; vzr) het geval is. Wanneer er door de aard van een geneesmiddel verwacht kan worden dat talrijke patiënten om medische redenen op verschillende toedieningsvormen zullen zijn aangewezen, ligt het in de rede dat zorgverzekeraars al deze toedieningsvormen zullen aanwijzen. Immers, in een dergelijk geval behouden de bedoelde patiënten hierop aanspraak en zou het aanwijzen van slechts één toedieningsvorm voor de verzekeraar geen doelmatigheidswinst opleveren, maar eerder tot een hogere administratieve belasting leiden.
Vervolgens oordeelt de rechter in kort geding dat uit de wet weliswaar lijkt te volgen dat uitsluitend de beschikbaarheid van de werkzame stof bepalend is voor de vraag of er een middel beschikbaar is als bedoeld in artikel 2.8 sub 3 Bzv, maar dit staat volgens de rechter op grond wel op gespannen voet met de tekst van artikel 2.8 sub 4 Bzv waar de medische noodzaak is geregeld:
4. Farmaceutische zorg omvat ook een ander bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddel dan het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, voor zover behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is.
De rechter concludeert:
Tussen de bepalingen van art. 2.8 lid 3 Bzv en art. 2.8 lid 4 Bzv is een zekere ruimte waarin van de zorgverzekeraar mag worden verwacht dat hij bij de aanwijzing van geneesmiddelen als preferent en dus bij het daaraan inherente besluit tot niet verstrekken of vergoeden van andere dan de aangewezen geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof een zorgvuldige afweging maakt waarin de therapeutische waarde van verschillende toedieningsvormen wordt betrokken.
De rechter stelt hierna (als onvoldoende weersproken) vast dat er een grote groep is die niet uit kan met een capsule en VGZ niet voldoende zorgvuldige afweging heeft gemaakt om alleen medicatie in een capsule te vergoeden.
Voor het psoriasis-middel komt de rechter op een soortgelijke wijze tot dit oordeel, met dien verstande dat in die situatie dit wel wordt beperkt tot voorschriften geïnitieerd door dermatologen en daarop gebaseerde vervolgvoorschriften.
Relevantie voor de praktijk
Het als preferent aanwijzen van geneesmiddelen door zorgverzekeraars is voor hen een belangrijke wijze om kosten te besparen. Deze besparing van kosten vindt plaats door het beperken van de aanspraak en daarmee de keuze van de verzekerde. De uitspraken van de rechtbank Gelderland laten zien dat met deze vergaande bevoegdheid ook een vergaande verantwoordelijkheid gepaard gaat. Als zorgverzekeraars door hun preferentiebeleid bepaalde toedieningsvormen uitsluiten, waar wel een (grote) groep verzekerden op is aangewezen of voordeel aan heeft, moet de verzekeraar goed onderbouwen op welke wijze zij rekening heeft gehouden met de meerwaarde voor de verzekerde. Uit de uitspraak omtrent het psoriasis-middel kan zelfs worden afgeleid dat de zorgverzekeraar zich ook rekenschap dient te geven van de omstandigheid dat de aandoening in ernstige mate de levenskwaliteit kan aantasten. Deze beoordeling gaat verder dan uitsluitend een harde afweging omtrent de therapeutische meerwaarde.
Uitspraak Hoge Raad
Hoe de Hoge Raad zal oordelen in de zaak van Menzis over doseringen is afwachten. Lagere rechters stelden Menzis ten aanzien van de Vitamine D in het ongelijk. Op zich is de discussie over dosering niet hetzelfde als de discussie over de toedieningsvorm. In zoverre zijn de uitspraken van de voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland niet in strijd met de conclusie van de AG. Maar ook qua doseringen is het geen gelopen race. Het komt immers wel vaker voor dat de Hoge Raad de conclusie van de AG niet volgt. Of Menzis in haar procedure gelijk krijgt, is een kwestie van afwachten. De jurisprudentie op dit punt laat zien dat hier het laatste woord nog niet over is gezegd.
