Zorgverzekeraars stellen geregeld een betaalstop in tijdens een (materiële) controle of een fraudeonderzoek. De ervaring leert dat verzekeraars vrij snel concluderen dat dat gerechtvaardigd is. Voor de zorgaanbieder kan een betaalstop erg vervelend zijn. Zeker als een groot deel van de cliënten van de zorgaanbieder verzekerd zijn bij de betreffende zorgverzekeraar kan dit een situatie creëren die een zorgaanbieder niet lang kan volhouden. Recent heeft de Rechtbank Rotterdam een zorgaanbieder die de betaalstop aanvocht in het gelijk gesteld. Als een zorgaanbieder geconfronteerd wordt met een betaalstop, kan het dus zinvol zijn om kritisch te beoordelen of de betaalstop juridisch gezien wel door de beugel kan.
Casus
De zorgaanbieder – actief in de paramedische zorg – werkt sinds enkele jaren gecontracteerd. In oktober 2020 heeft er, naar aanleiding van (fraude)signalen een gesprek plaatsgevonden tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Vervolgens is een inhoudelijk fraudeonderzoek over 2016 tot en met 2020 opgestart. Begin november 2020 zijn steekproefsgewijs de verwijzingen van 50 verzekerden gecontroleerd. In december heeft vervolgens een dossiercontrole (van enkele dossiers) plaatsgevonden.
In februari 2021 heeft de zorgverzekeraar zijn voorlopige bevindingen met de zorgaanbieder gedeeld. Er zou sprake zijn van “een grote hoeveelheid ernstige misstanden”. Zo zou zorg zijn verleend en (onder een andere titel) zijn gedeclareerd, die niet als paramedische zorg onder het basispakket valt. Daarnaast zou structureel in strijd met de beroepsnormen zijn gehandeld. Ten slotte zou lang niet alle gedeclareerde zorg herleidbaar zijn tot de patiëntendossiers. De zorgverzekeraar stelt dat hij een grote vordering heeft op de zorgaanbieder en beroept zich ter zake van nog niet betaalde declaraties – om “verdere en grotere schade” te voorkomen – op opschorting en verrekening. Gemakshalve spreken wij hier van een betaalstop.
De zorgaanbieder heeft tegen de betaalstop geprotesteerd, maar zonder succes. Daarom zag hij zich genoodzaakt om het geschil aan de rechter voor te leggen, met als doel vergoeding van de declaraties over de maand januari 2021 af te dwingen.
Hoe oordeelt de rechter?
De zorgverzekeraar had aangevoerd dat er, verspreid over 2019 en 2020, vier meldingen zijn geweest van onregelmatigheden en dat er in drie dossiers uit 2018 en 2019 fraude en/of onregelmatigheden zijn aangetroffen. De zorgverzekeraar heeft daarentegen niet gesteld en onderbouwd dat dat ook geldt voor de declaraties over januari 2021. De rechter vindt daarom dat DSW onvoldoende heeft aangevoerd om aan te nemen dat sprake is van structurele onregelmatigheden en dat onvoldoende aannemelijk is dat sprake is geweest van fraude in januari 2021. Daarom is het voldoende aannemelijk dat de zorgaanbieder inderdaad een vordering (de declaraties over januari 2021) heeft op de zorgverzekeraar.
Vervolgens beoordeelt de rechter of de zorgverzekeraar zich met recht kan beroepen op opschorting van haar (betalings)verplichtingen. Vanuit juridisch perspectief is dat mogelijk, als je als schuldenaar ook een opeisbare vordering hebt op de ander en tussen de vordering en de verbintenis (de betalingsverplichting) voldoende samenhang bestaat om de opschorting te rechtvaardigen. De rechter oordeelt dat het onvoldoende aannemelijk is dat de declaraties over januari 2021 niet voor vergoeding in aanmerking komen en acht toepassing van de in de overeenkomst opgenomen mogelijkheid tot het instellen van een betaalstop evenmin mogelijk; anders dan voor toepassing van die grondslag vereist vallen de ‘opgehouden’ declaraties buiten de scope van het onderzoek (dat ziet op de periode 2016-2020).
Daarnaast beroept de zorgverzekeraar zich op verrekening. Concreet wil de zorgverzekeraar een deel van de nog te concretiseren terugvordering, ‘alvast’ verrekenen met nog niet uitbetaalde declaraties. Ook hier gaat de rechter niet in mee, omdat op voorhand niet aannemelijk is dat daadwerkelijk sprake is van fraude in de periode 2016-2020, waarvoor onder meer opzet vereist is. De zorgverzekeraar heeft in slechts 4 van de circa 1800 dossiers problemen geconstateerd, waarbij nog onzeker is of daadwerkelijks sprake is van fraude. De zorgverzekeraar heeft zijn claim volgens de rechter onvoldoende onderbouwd. Daarom is het verweer van de zorgverzekeraar tegen de vordering tot betaling van de declaraties over januari 2021 onvoldoende zeker en wordt de vordering van de zorgaanbieder tot betaling van de declaraties toegewezen.
Dus…
Als een zorgverzekeraar een betaalstop inlast, dan is het geen gegeven dat dit terecht is. De door de zorgverzekeraar geconstateerde onregelmatigheden moeten wel van afdoende gewicht zijn om een dermate zware maatregel te kunnen rechtvaardigen.