Contractsvrijheid
In de basis geldt dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders contractsvrijheid hebben. Dat betekent dat zorgverzekeraars in principe de vrijheid hebben om zelf te bepalen met wie zij een contract sluiten (en dus ook met wie niet) en tegen welke voorwaarden (waaronder tarieven, machtigingsvereisten, kwaliteitseisen e.d.).
Zorgspecifieke regels
De zorg is echter een bijzondere ‘markt’, waardoor de contractsvrijheid niet onverkort geldt. (Zeker) voor overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en met name de financiële afspraken zijn er namelijk bepaalde beperkingen op de contractsvrijheid, waaronder de volgende:
- Allereerst moeten zorgverzekeraars jaarlijks hun inkoopbeleid bekendmaken en daar vervolgens in principe ook naar handelen. Het beleid en de inkoop moeten voldoen aan de eisen van objectiviteit, transparantie en non-discriminatie. Afwijking van het beleid is niet uitgesloten (en dat afwijking van het beleid in hele bijzondere gevallen ook verplicht kan zijn is ook niet uitgesloten), maar dat moet wel passen binnen voornoemde eisen;
- Tenzij er sprake is van overmacht, moet het contractvoorstel (uitgaande van de situatie waarin de contractering digitaal verloopt en de verzekeraar het voorstel doet) uiterlijk 1 oktober worden aangeboden, met een duidelijke inhoudelijke toelichting ten aanzien van onder meer de doorvertaling van loon- en prijsstijgingen. Dat is een verplichting uit de NZa-regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw, die verbindend is en waar de NZa zo nodig op kan handhaven;
- Daarnaast heeft de NZa een document met “handvatten” voor de contractering gepubliceerd. Deze handvatten zijn van een andere orde dan de hierboven genoemde regels in de NZa-regeling en niet direct handhaafbaar door de NZa, maar uit de rechtspraak blijkt wel dat de handvatten in de praktijk (kunnen) worden gezien als vuistregels (d.w.z. afwijken is in principe mogelijk, maar wel met een goede toelichting).
Voor de tarieven zijn met name de volgende vuistregels van belang:- voor de indexering i.v.m. loonstijgingen wordt de OVA als startpunt van de onderhandelingen genomen;
- de verzekeraar moet transparant zijn over de basis en indexaties die zijn gehanteerd;
- het uitgangspunt is dat wordt aangesloten bij de relevante landelijke en sectorale indexatiecijfers -/uitgangspunten;
- verzekeraars moeten transparant zijn over de toepasselijke tariefop- en -afslagen en waarom die er zijn.
Over de NZa-handvatten schreven wij eerder al een vrij uitgebreid artikel.
Rechtspraak: steeds minder vrijheid voor de zorgverzekeraar bij het aanbieden van tarieven
De afgelopen periode is er een duidelijke lijn in de rechtspraak zichtbaar (zie onder meer deze, deze en deze uitspraak) waaruit steeds duidelijker volgt dat zorgverzekeraars – indien een bepaalde zorgaanbieder afhankelijk is van een zorgverzekeraar – op basis van redelijke tarieven moeten contracteren. Het gaat dan om het aanbieden van een reëel tarief: een tarief waarmee een gemiddeld efficiënte zorgaanbieder in staat is kostendekkend te werken, met andere woorden: voldoende kwalitatieve zorg kan aanbieden vanuit een financieel gezonde onderneming
Hoe toetst de rechter?
In een uitspraak, gepubliceerd in oktober 2025, geeft de rechter een mooi overzicht van de wijze waarop de rechter toetst of de zorgverzekeraar juist heeft gehandeld bij het aanbieden van de tarieven. Om welke stappen gaat het?
Eerste stap: Is de zorgaanbieder afhankelijk van de zorgverzekeraar?
Van afhankelijkheid kan sprake zijn indien sprake is van een groot marktaandeel van de zorgverzekeraar, maar ook zonder groot marktaandeel kan sprake zijn van afhankelijkheid. Zo oordelen rechters dat verwijzers en samenwerkingspartners veelal niet met een zorgaanbieder willen samenwerken, indien deze geen contract heeft met alle zorgverzekeraars, waardoor een zorgaanbieder tóch afhankelijk kan zijn van een overeenkomst met een kleinere zorgverzekeraar. Relevant in dit kader is ook de vraag of er extra administratieve lasten voor de zorgaanbieder zullen zijn, indien de aanbieder niet-gecontracteerd zou zijn.
Tweede stap: voldoet het aangeboden tarief?
Indien sprake is van een afhankelijkheidsrelatie, dient de zorgverzekeraar zich richting de zorgaanbieder te gedragen naar redelijkheid en billijkheid en dient hij bij zijn inkoopgedrag voldoende rekening te houden met de gerechtvaardigde belangen van de zorgaanbieder. Uit de jurisprudentie volgt dat de rechter in dit kader naar een aantal aspecten kijkt:
- is sprake van een reëel tarief?
Een reëel tarief is een tarief waarmee een gemiddeld efficiënte zorgaanbieder in staat is kostendekkend te werken, met andere woorden: voldoende kwalitatieve zorg kan aanbieden vanuit een financieel gezonde onderneming. Heeft de zorgaanbieder bijvoorbeeld geprobeerd de kosten te verlagen? En blijkt dat de zorgaanbieder niet een hele hoge kostprijs heeft, maar een gemiddeld efficiënte zorgaanbieder is?
- is sprake van prijsstijgingen en is sprake van niet-geïndexeerde tarieven?
Om te kijken of sprake is van prijsstijgingen, wordt veelal gekeken naar de OVA en de NZa-index voor materiële kosten. Rechters gaan er daarbij vanuit dat de OVA en de NZa-index laten zien dat én hoeveel de kosten stijgen.
Vervolgens is te zien dat de rechter kijkt op welke wijze de zorgverzekeraar, gelet op de stijgende kosten, omgaat met de aangeboden tarieven. Biedt de verzekeraar ook een indexering aan of niet?
- Krijgt de zorgverzekeraar geïndexeerde macrokaders Zvw ter beschikking?
Hierbij kijkt de rechter – samengevat – of de zorgverzekeraar meer geld krijgt van de overheid, juist om prijsstijgingen voor materieel- en personeelskosten bij de zorgaanbieders te compenseren. Indien dat zo is, zal het eerder niet redelijk zijn dat de zorgverzekeraar deze gelden niet toekent aan de zorgaanbieders middels een indexering van de tarieven.
Daarbij mogen verzekeraars zich niet beroepen op ‘kruisfinanciering’: de verzekeraar mag dus niet verlangen dat zorgaanbieders verliezen in een bepaalde zorgsoort compenseren met de winsten uit andere bedrijfsonderdelen of de (hogere) tarieven die andere zorgverzekeraars bieden.
Zet deze ontwikkeling in de rechtspraak door?
Het is afwachten of de trend in de rechtspraak zal doorzetten. De vraag of al dan niet sprake is van een reëel tarief, is casuïstisch en hangt telkens af van de omstandigheden van het geval. Het is denkbaar dat in sommige zorgsoorten waarin verzekeraars al jarenlang niet of nauwelijks hebben geïndexeerd – zoals de zorgsoorten waar een deel van de jurisprudentie op ziet – meer succes zal kunnen worden behaald door zorgaanbieders, dan in andere zorgsoorten. Al met al een ontwikkeling om scherp in de gaten te houden.
