De behandelingen in de mondzorg in de basisverzekering waarvoor een machtiging door de zorgverzekeraar nodig is, nemen steeds meer toe. Niet alleen meer voor complexe behandelingen (zoals in de bijzondere tandheelkunde), maar ook voor reguliere mondzorg zoals preventieve voorlichting is steeds vaker voorafgaande toestemming door de zorgverzekeraar nodig. Wat is het juridisch kader bij machtigingen? En zijn al deze machtigingsvereisten echt nodig?
Machtigingen in de mondzorg
Machtigingsvereisten – ook wel toestemmingsvereisten genoemd – zijn in de basisverzekerde mondzorg al jarenlang gemeengoed. Voor bijzondere tandheelkunde, implantaten en prothesen gelden in veel gevallen al langere tijd machtigingsvereisten. Opvallend daarbij is dat ook gecontracteerde mondzorgaanbieders machtigingen moeten aanvragen; in veel andere zorgsoorten gelden dergelijke eisen enkel voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders.
Relatief nieuw is dat ook voor andere mondzorgverrichtingen voorafgaande toestemming door de zorgverzekeraar nodig is. Daarbij moet vooral worden gedacht aan de jeugdtandheelkunde. Ook vanaf 1 januari 2025 zijn er weer verzekeraars die aanvullende machtigingsvereisten stellen. Zo vereist VGZ vanaf 2025 bijvoorbeeld voorafgaande toestemming bij meer dan 1 uur preventieve voorlichting en bij meer dan 1,5 uur gebitsreiniging per jaar, terwijl verder onder meer toestemming nodig is bij de 11e sealing of meer (die eis gold in 2024 ook al). Andere verzekeraars stellen vergelijkbare machtigingsvereisten.
Machtigingen door zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars mogen juridisch machtigingsvereisten stellen. Deze worden doorgaans opgenomen in de polisvoorwaarden van de verzekerde (de patiënt). De Memorie van toelichting bij de Zorgverzekeringswet bepaalt dat het “aan de zorgverzekeraar [is] om in zijn modelovereenkomsten op te nemen (en derhalve ook in de zorgverzekering overeen te komen en vervolgens in de zorgpolis op te nemen) voor welke vormen van zorg (en voor welke van de andere op grond van de artikelen 11 te verzekeren diensten) hij een vorm van toetsing wenst.”
Machtiging aanvragen is in beginsel aan de patiënt
Aangezien het machtigingsvereiste voortvloeit uit de afspraken tussen de patiënt/verzekerde en de zorgverzekeraar (namelijk de polisvoorwaarden), is het in beginsel aan de patiënt om te zorgen dat hij tijdig toestemming verkrijgt van de zorgverzekeraar. In de praktijk worden machtigingen nagenoeg altijd aangevraagd door de behandelend zorgaanbieder, eenvoudigweg omdat de patiënt vaak niet in staat is dat gelet op de informatie die daarvoor nodig is zelf te doen, maar juridisch gebeurt dat dus namens de patiënt.
Overigens geldt dat zorgaanbieders die een overeenkomst met de verzekeraar zijn aangegaan waarin machtigingsvereisten zijn opgenomen, op basis daarvan veelal wel verplicht zijn te zorgen voor het aanvragen van de machtigingen.
Geen verplichting voor zorgaanbieders om machtiging aan te vragen
Wij krijgen regelmatig de vraag of het voor zorgaanbieders verplicht is om machtigingen aan te vragen, of dat zorgaanbieders dit ook aan de patiënt kunnen overlaten. In principe geldt dat zorgaanbieders geen verplichting hebben om een machtiging aan te vragen, aangezien dit vereiste in beginsel geldt voor de patiënt en de patiënt op basis van de polisvoorwaarden het risico loopt geen vergoeding te krijgen indien toestemming van de verzekeraar ontbreekt. Wél hebben zorgaanbieders conform de NZa-regelgeving de verplichting hun patiënten goed te informeren, onder meer over eigen betalingen en over mogelijke machtigingsvereisten. Daarnaast is het de vraag of de zorgaanbieder hier veel mee opschiet; als andere zorgaanbieders de afhandeling van de machtiging wel op zich nemen bestaat immers gerede kans dat de patiënt de overstap naar die andere aanbieder zet.
In de Memorie van toelichting is opgenomen wat de ‘sanctie’ voor de verzekeraar is, indien hij te veel machtigingsvereisten stelt:
“Eist een zorgverzekeraar in de ogen van zijn verzekerden te vaak verwijzing of voorafgaande toestemming van die verzekeraar zelf, dan zullen zijn verzekerden bij hem weg gaan.”
Dit mechanisme werkt in de praktijk echter niet. Patiënten zijn immers vaak helemaal niet op de hoogte van alle toestemmingsvereisten die alle verzekeraars in hun polissen stellen. Bovendien komt de administratieve last niet bij de patiënt te liggen maar bij de zorgaanbieders, zolang het de aanbieders zijn die het aanvragen van de machtigingen op zich nemen.
Beoordelingskader machtigingen
Artikel 14 van de Zorgverzekeringswet bepaalt dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst slechts wordt beoordeeld op basis van zorginhoudelijke criteria. De Memorie van Toelichting geeft daarover aan:
“Het categorisch weigeren van bepaalde zorg op grond van algemene verzekerdenkenmerken (bijvoorbeeld leeftijd) of uit financiële overwegingen, is derhalve niet toegestaan.”
Dat betekent dat het categoriaal weigeren van toestemming voor bepaalde mondzorg, bijvoorbeeld indien dat een bepaald minutenaantal per jaar overschrijft, niet is toegestaan. Steeds zal moeten worden beoordeeld of de individuele patiënt behoefte heeft aan deze zorg en als dat het geval is, moet de toestemming worden verleend.
Zorgverzekeraar mag niet op de stoel van de zorgaanbieder gaan zitten
Veel discussie vindt plaats over de wijze waarop beoordeeld moet worden of een patiënt behoefte heeft aan bepaalde zorg. Zorgverzekeraars hoeven daarbij niet blind te varen op het oordeel van de zorgaanbieder. Uit de jurisprudentie blijkt dat het zorgverzekeraars anderzijds niet vrij staat om het oordeel van de zorgaanbieder niet te volgen, zonder te motiveren waarom en op basis waarvan. Bovendien moet het oordeel van de zorgaanbieder getoetst worden aan normen die binnen de beroepsgroep gelden.
Uitgangspunt bij de beoordeling van een machtigingsaanvraag moet in onze optiek daarom steeds het oordeel van de zorgverlener zijn. Indien de zorgverzekeraar twijfels heeft over deze beoordeling dan is het aan de zorgverzekeraar om te motiveren waarom van het oordeel van de zorgaanbieder wordt afgeweken. Terughoudendheid van de zorgverzekeraar is hierbij gepast, gelet op het feit dat de zorgverlener een directe relatie heeft met de patiënt en de zorgvraag dus vaak het best zal kunnen inschatten.
Vertrouwen is goed, controle is beter?
Aan de ene kant is het te begrijpen dat zorgverzekeraars grip willen houden op de ontwikkeling van de zorgkosten. Misbruik van de collectieve middelen in de basisverzekering moet voorkomen worden. Dat moet in onze optiek dan wel gebeuren op een wijze die proportioneel is en waardoor niet het overgrote deel van de mondzorgaanbieders daar te veel administratieve lasten van ondervindt.
Bovendien is er een alternatief voor de machtigingseis; namelijk de materiële controle. Daarbij kan doelgericht, bij zorgaanbieders die statisch (significant) afwijken van de benchmark, worden gecontroleerd waarom meer zorg is geleverd dan gemiddeld. Dat is ook al staande praktijk. Wij begrijpen dat een controle ‘achteraf’ minder eenvoudig is dan een machtigingstoets voorafgaand aan de zorg en dat dergelijke controles meer werk opleveren voor de zorgverzekeraar. Gelet op de al beperkte mondzorgcapaciteit lijken gerichte controles op specifieke praktijken die significant afwijken ons echter veruit te verkiezen boven machtigingsvereisten voor iedereen en veel extra administratieve belasting. Daarnaast is het passend bij de taak van de verzekeraar – de controletaak berust wettelijk bij de zorgverzekeraar – dat die ook de (administratieve) druk en last draagt, en niet (vooral) de zorgaanbieder.
