Door de NZa zijn enige tijd geleden handvatten gepubliceerd, waarin richtsnoeren zijn opgenomen voor de contractering in de Zorgverzekeringswet. De richtsnoeren zien onder meer op de totstandkoming van de tarieven. Inmiddels blijkt uit de jurisprudentie dat rechters ook concreet aan deze richtsnoeren toetsen. Wat betekent dat voor zorgaanbieders in de aankomende onderhandeling?
Richtsnoeren
De richtsnoeren van de NZa zijn opgenomen in het document ‘Handvatten Contractering en Transparantie gecontracteerde zorg’. In een eerder artikel op onze website schreven wij al over de belangrijkste nieuwe richtsnoeren, die zowel verplichtingen voor zorgaanbieders als voor zorgverzekeraars omvatten. Denk aan het beschikbaar zijn voor elkaars vragen en het tijdig aanbieden van contracten.
Ook richtsnoeren over tarieven
Ook over de totstandkoming van de tarieven zijn door de NZa richtsnoeren gegeven. De NZa beschrijft dat voor een constructieve onderhandeling transparantie en duidelijkheid belangrijk is. Om die reden vindt de NZa dat zorgverzekeraars in hun contractvoorstel inzichtelijk moeten maken welke basis wordt gehanteerd, welke index wordt gehanteerd voor loon én prijsstijgingen en welke op- en afslagen worden gehanteerd. De belangrijkste richtsnoeren (nummers 5, 6 en 7) hierover zijn:
- “Als startpunt van de onderhandeling hanteren de zorgverzekeraar en zorgaanbieder als index voor loonstijgingen de OVA.
- De zorgverzekeraar en zorgaanbieder zijn beide in hun contractvoorstel en offerte transparant over welke basis en indexaties zij hebben gehanteerd. Indien de gehanteerde indexaties afwijken van de landelijke beschikbare sectorale indexaties, inclusief nacalculaties, wordt toegelicht hoe zij hiertoe gekomen zijn.
- De zorgverzekeraar en zorgaanbieder zijn beide in hun contractvoorstel en offerte transparant over welke op- en/of afslagen i.r.t. tarieven zij toepassen en lichten toe waarom open afslagen worden genomen.”
Juridische status
De richtsnoeren zijn een richtinggevend document, maar zijn niet in de regelgeving van de NZa opgenomen. Daardoor kan de NZa lastig handhavend optreden, indien zorgverzekeraars of zorgaanbieders niet aan de richtsnoeren voldoen. De vraag was daarom hoeveel waarde de nieuwe richtsnoeren in de praktijk daadwerkelijk zouden hebben. In ons eerdere artikel schreven wij hierover al dat denkbaar is dat deze richtsnoeren de contractuele redelijkheid en billijkheid, die zorgaanbieders en zorgverzekeraars in acht moeten nemen jegens elkaar, inkleuren. Uit recente rechtspraak blijkt dat rechters inderdaad aan deze richtsnoeren toetsen.
Recente uitspraak: richtsnoeren van de NZa zijn ‘vuistregels’ die leidend zijn bij de contractering
In een recente uitspraak tussen zorgaanbieders van voetzorg en zorgverzekeraar Zilveren Kruis overwoog de rechter dat de hierboven genoemde richtsnoeren (5, 6 en 7) gezien kunnen worden als vuistregels die leidend zijn bij de contractering en waarnaar zorgverzekeraars zich in principe moeten richten. Dat betekent dat als startpunt voor de tarieven voor de index voor loonstijgingen de OVA moet worden gehanteerd, dat transparantie moet worden betracht over de basis voor de tarieven en de indexaties die zij hebben gehanteerd en dat eventuele afwijkingen van landelijk beschikbare sectorale indexaties moeten worden toegelicht. De rechter overweegt:
“Afwijking van de daarin vastgelegde vertrekpunten is mogelijk – zo volgt ook uit de formulering van de richtsnoeren – maar dat moet dan wel gepaard gaan met een steekhoudende motivering.”
Zorgverzekeraar heeft een motiveringsplicht
Kortom: op de zorgverzekeraar rust een motiveringsplicht om de (totstandkoming van de) tarieven toe te lichten, zeker indien bij de totstandkoming van de tarieven sprake is van een afwijking van de beschikbare sectorale indexatiecijfers.
In de betreffende procedure was de rechter van oordeel dat Zilveren Kruis niet aan deze motiveringsplicht had voldaan:
Bij die motivering gaat het er ten eerste om dat Zilveren Kruis deugdelijk toelicht waarom zij bij de indexatie van de tarieven is afgeweken van de NZa-Handvatten. Zilveren Kruis heeft haar tarieven voor 2025 vastgesteld door de tarieven voor 2024 te indexeren aan de hand van de cijfers van het CEP en de CPI, terwijl de richtsnoeren bepalen dat als startpunt bij de onderhandelingen voor loonstijgingen de OVA wordt gehanteerd. Zilveren Kruis heeft onvoldoende onderbouwd waarom desondanks een andere indexatiemethode heeft gekozen. Ook valt op voorhand niet goed in te zien waarom het NZa-prijsindexcijfer geen bruikbaar handvat zou bieden als indexatiemethode voor de materiaalkosten, zoals Voetzorg c.s. gemotiveerd hebben toegelicht. Dat verdient dus ook een nadere toelichting door Zilveren Kruis.
Om die reden werd Zilveren Kruis door de rechter geboden om de tarieven deugdelijk te onderbouwen met inachtneming van de NZa-regelgeving, waaronder de richtsnoeren.
Zorgverzekeraar moet ook (tussentijds) nagaan of tarieven toereikend zijn
De uitspraak bevat nog een ander interessant aspect, namelijk dat zorgverzekeraars onder bepaalde omstandigheden verplicht zijn de tarieven bij te stellen, zelfs tijdens een lopende contractsperiode. Volgens de rechter heeft de zorgverzekeraar, indien sprake is van een afhankelijkheidsrelatie tussen aanbieder en verzekeraar, zich naar redelijkheid en billijkheid jegens de zorgaanbieder te gedragen. Dat betekent dat de zorgverzekeraar bij haar inkoopgedrag rekening moet houden met de gerechtvaardigde belangen van de zorgaanbieders in het bijzonder bij het aanbieden van contractstarieven.
Volgens de rechter vloeit daaruit voort dat, als uit contacten met zorgaanbieders duidelijk wordt dat de door de verzekeraar geboden tarieven bijstelling behoeven, de verzekeraar verplicht kan zijn om de tarieven – ook tijdens een lopende contractperiode – bij te stellen. De rechtbank overweegt:
“De omstandigheid dat een substantieel aantal aanbieders (gezien de in hun ogen te lage tarieven) ‘onder protest’ heeft gecontracteerd kan mede als een aanwijzing voor de noodzaak tot (tussentijdse) evaluatie gezien worden. Als ná de start van het nieuwe contractjaar, bijvoorbeeld uit gesprekken met (belangenbehartigers van de) zorgaanbieders duidelijk wordt dat handhaving van gecontracteerde tarieven in redelijkheid niet aanvaardbaar is, kan van de zorgverzekeraar ingrijpen in een lopend contract verlangd worden.”
Meer inspanningen van de verzekeraar vereist bij de contractering
Uit deze en andere uitspraken blijkt dat op zorgverzekeraars, anders dan voorheen, een grotere plicht rust om passende tarieven aan te bieden die toereikend zijn voor de sector waarin de zorgaanbieders opereren, en ook om de totstandkoming van deze tarieven beter te motiveren en eventuele afwijkingen van landelijk beschikbare cijfers uit te leggen. Dit komt voort uit de afhankelijke positie waarin veel zorgaanbieders zich ten opzichte van zorgverzekeraars bevinden en uit de eisen van redelijkheid en billijkheid. Waar de tarieven in voorgaande jaren vooral eenzijdig door de zorgverzekeraars werden bepaald, lijkt dus een beweging ingezet waarbij zorgverzekeraars zich meer moeten inspannen om daadwerkelijk passende tarieven te bepalen en ook moeten kunnen uitleggen hoe zij tot die tarieven zijn gekomen.
