Combinatietabletten onderdeel van preferentiebeleid?
In deze uitspraak van de week staat de uitspraak van de rechtbank Gelderland van 9 augustus 2018 centraal. In de uitspraak wordt het preferentiebeleid van zorgverzekeraars besproken. Daarnaast wordt er ingegaan op de vraag of een zorgverzekeraar mag besluiten een middel met twee werkzame stoffen niet te vergoeden. Dit is mogelijk wanneer er in de markt twee afzonderlijke middelen zijn die gezamenlijk dezelfde werkende stoffen bevatten.
Wat is preferentiebeleid?
Omdat er in Nederland meerdere geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof beschikbaar zijn heeft de wetgever het mogelijk gemaakt dat de zorgverzekeraar slechts één geneesmiddel aanwijst. Het geselecteerde geneesmiddel wordt in dat geval als preferent geneesmiddel aangemerkt. Een verzekerde heeft in beginsel dan alleen recht op vergoeding van dat geneesmiddel.
De casus
In deze procedure stonden MSD en Menzis tegenover elkaar. MSD is een farmaceutisch bedrijf dat onder andere het geneesmiddel Atozet in de handel brengt. Atozet is een geneesmiddel met twee werkzame stoffen: Ezetimibe en Atorvastatine.
Ezetimibe en Atorvastatine zijn ook als losse pillen verkrijgbaar. Menzis voert al gedurende langere tijd een preferentiebeleid op het monoproduct Atorvastatine. Menzis kondigt aan ook preferentiebeleid te gaan voeren op Ezetimibe. In een bericht bij de inkoopprocedure heeft Menzis aangegeven dat ook aanbieders van combinatietabletten zich kunnen inschrijven, maar dat het uitgangspunt voor deze aanbieders is dat de prijs van dit middel gelijk of lager moet zijn dan de prijzen van de geneesmiddelen met een enkele werkzame stof tezamen.
MSD is van mening dat Menzis dit beleid niet kan voeren.
De vraag die aan de voorzieningenrechter voor wordt gelegd is of Menzis het combinatieproduct Atozet van vergoeding mag uitsluiten in het kader van het door haar gevoerde preferentiebeleid omdat de prijs van dit combinatieproduct hoger is dan de prijs van twee individuele andere geneesmiddelen die gezamenlijk dezelfde werkzame stoffen hebben tezamen. Menzis geeft daarbij aan dat de werkzaamheid van een pil Atozet gelijk is aan de combinatie een pil Ezetimibe als een pil Atovastatine in dezelfde dosering. MSD betwist dat niet en geeft aan dat onderlinge uitwisselbaarheid van Atozet met monotabletten geen sprake kan zijn onder andere vanwege het gebruiksgemak van Atotzet en een betere therapietrouw. Volgens MSD mag een combinatieproduct als Atozet niet van vergoeding worden uitgesloten indien niet een andere geneesmiddel met dezelfde werkzame stoffen voorhanden is. MSD stelt dat alleen geneesmiddelen die een combinatie van dezelfde werkzame stoffen bevatten identiek zijn en onderling uitwisselbaar en dat daarvoor een preferentiebeleid gevoerd mag worden.
Beoordeling
Bij de beoordeling of het gevoerde preferentiebeleid van de zorgverzekeraar is toegestaan, wordt nader gekeken naar artikel 2.8 van Besluit Zorgverzekering. Daarin is de bevoegdheid van de zorgverzekeraar tot aanwijzing van een geneesmiddel als preferent neergelegd:
“De aanwijzing door de zorgverzekeraar geschiedt zodanig dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen ten minste een geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is”
De aanwijzing van geneesmiddelen is kennelijk gefixeerd op de werkzame stof die in het geneesmiddel voorkomt, wat niet onbegrijpelijk is omdat het effect van het geneesmiddel op het lichaam door de werkzame stof wordt bepaald. De begrippen onderlinge uitwisselbaarheid en identiek komen als zodanig in artikel 2.8 lid 3 en de toelichting daarop niet voor.
Aangezien tussen partijen niet in geschil is dat de werkzaamheid van de combinatie van beide geneesmiddelen geen andere is dan bij afzonderlijke inname in dezelfde dosering, is het aanvaardbaar dat Menzis Atozet niet heeft aangewezen. Dat betekent dus dat het aanwijzen van geneesmiddelen ook direct gevolg kan hebben voor andere geneesmiddelen met meer dan één werkzame stof. Indien zorgverzekeraars voor alle werkzame stoffen preferentiebeleid voeren, raakt dat dus ook de combinatietabletten indien deze eenzelfde werking hebben. De verzekeraar kan deze dan ook van vergoeding uitsluiten. Omgekeerd zal voor een combinatiepreparaat niet snel exclusiviteit kunnen gelden. Indien een combinatiepreparaat goedkoper is dan de individuele geneesmiddelen tezamen, dan zal ook een product beschikbaar moeten zijn met slechts een van de twee werkzame stoffen, eenvoudigweg voor de situatie dat de patiënt slechts een van beide stoffen nodig heeft. Een verzekeraar kan immers niet van een patiënt verlangen dat deze een extra geneesmiddel / werkzame stof tot zich neemt, eenvoudigweg omdat het combinatiepreparaat goedkoper is dan de losse geneesmiddelen.
Heeft u vragen over de vergoeding van geneesmiddelen of het voeren van preferentiebeleid? Neem contact op via ons contactformulier.
