Wat is het hinderpaalcriterium?
Het hinderpaalcriterium is een maatstaf op grond waarvan zorgverzekeraars gehouden zijn een bepaald minimum te hanteren als vergoeding voor verzekerden die naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder zijn gegaan. Deze vergoeding mag niet zodanig laag zijn dat het voor de verzekerde feitelijk niet meer mogelijk is om (ook) naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. Dit mag geen hinderpaal opleveren.
Voorstel tot opname van het hinderpaalcriterium in de tekst van de wet
Hoewel er geen discussie is over de vraag of het hinderpaalcriterium wel geldend recht is, is dit criterium niet (letterlijk) in de tekst van de wet opgenomen. Dat het hinderpaalcriterium geldend recht is, wordt afgeleid uit de totstandkomingsgeschiedenis van de wet. Hier komt mogelijk verandering in.
Op 27 mei jl. is het wetsvoorstel Wijziging Zorgverzekeringswet ivm bevorderen van zorgcontractering (hierna: “het wetsvoorstel”) ingediend bij de Tweede Kamer. Het doel is, zoals de titel van het wetsvoorstel al aangeeft, om in zijn algemeenheid zorgcontractering te bevorderen. Onderdeel van dit wetsvoorstel is niet alleen de codificatie van het hinderpaalcriterium in de wet zelf, maar ook het creëren van de mogelijkheid voor zorgverzekeraars om de vergoeding voor niet-contracteerde zorg voor verzekerden met een naturapolis zodanig te verlagen, dat het voor verzekerden een (grotere) stimulans is om gebruik te maken van gecontracteerde zorg en daardoor voor zorgaanbieders meer noodzaak bestaat om contracten aan te gaan met zorgverzekeraars voor de verlening van zorg. De wet gaat er vanuit dat zorgverzekeraars zich bij het vaststellen van deze vergoeding in beginsel wel aan het hinderpaalcriterium houden. Maar er zijn ook uitzonderingen die een verslechtering van de positie van de verzekerde en de zorgaanbieder opleveren en een versterking van de positie van de zorgverzekeraar.
Artikel 13 Zvw en het hinderpaalcriterium
Op grond van artikel 13, eerste lid, Zorgverzekeringswet (hierna: “Zvw”) heeft een verzekerde die de zorg betrekt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, recht op een vergoeding van zijn kosten. De hoogte van de vergoeding wordt door de zorgverzekeraar bepaald. Daarbij wordt ervan uitgegaan dat de verzekerde dan een deel van de kosten zelf betaalt. De omvang van de door de verzekeraar betaalde vergoeding mag echter niet zodanig (laag) zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
De wetgever heeft dit zogenoemde hinderpaalcriterium (nog) niet expliciet vastgelegd in de tekst van de wet, maar wel tot uitdrukking gebracht bij de totstandkoming van de Zvw. Dit criterium is ook bevestigd in de rechtspraak. De ontwikkelingen in deze jurisprudentie hebben in de praktijk tot ongewenste complicaties geleid, schrijft de wetgever in de toelichting bij het wetsvoorstel. De wijze waarop de vergoeding bepaald zou moeten worden, is niet altijd duidelijk geweest vanwege de verschillende interpretaties van het hinderpaalcriterium in de rechtspraak en omdat het karakter en de inhoud van juridische procedures meebrengen dat de uitleg van het hinderpaalcriterium beperkt wordt tot hetgeen nodig is om het voorliggende geschil te beslechten. De bedoeling van het wetsvoorstel is – volgens de wetgever – onder andere het hinderpaalcriterium wettelijk te verankeren en te verduidelijken.
Het wetsvoorstel
Met dit wetsvoorstel worden aan artikel 13 van de Zvw drie leden toegevoegd.
In het nieuwe lid 5 komt te staan dat de hoogte van de vergoeding die een verzekerde krijgt voor niet-gecontracteerde zorg, op grond van lid 1, een gemiddelde verzekerde niet mag verhinderen om deze zorg of dienst te betrekken. Dit is de codificatie van het hinderpaalcriterium, het opnemen van dit criterium in de tekst van de wet.
Bij algemene maatregel van bestuur (een besluit) kan de overheid regels stellen over de wijze waarop deze vergoeding berekend moet worden door de verzekeraar. Volgens de wetgever wordt hierdoor vastgelegd en verduidelijkt wat de wettelijke grenzen zijn voor zorgverzekeraars bij het bepalen van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Dat schept – volgens de wetgever – voor zorgverzekeraars de mogelijkheid een zodanig lage vergoeding vast te stellen dat deze een maximale stimulans is voor verzekerden met een natura- of combinatiepolis om gebruik te maken van gecontracteerde zorgaanbieders en voor zorgaanbieders om contracten aan te gaan met zorgverzekeraars voor het verlenen van zorg aan verzekerden. Hoe de zorgverzekeraars dat doen met betrekking tot het hinderpaalcriterium, kan zo nodig op basis van dit wetsvoorstel bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden uitgewerkt. Het uitgangspunt daarbij lijkt dus een verdere beperking van het hinderpaalcriterium dan nu op grond van de rechtspraak het geval is, omdat zorgverzekeraars meer mogelijkheden krijgen om de vergoeding te beperken.
In het nieuwe lid 6 komt te staan dat bij algemene maatregel van bestuur bepaalde vormen van zorg of overige diensten kunnen worden aangewezen waarvoor nadere regels gesteld kunnen worden over de hoogte van de vergoeding, met als doel de bescherming van het algemeen belang. Hiermee kan de overheid dus direct de hoogte van de vergoeding bepalen die een patiënt van bepaalde aangewezen zorg krijgt als de patiënt zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wendt. Gebeurt dit, dan zal dit volgens de wetgever in de desbetreffende (deel)sector een stimulans voor verzekerden vormen om gebruik te maken van gecontracteerde zorg en voor zorgaanbieders om een contract te sluiten. In lid 6 is opgenomen dat de verdergaande bevoegdheid om bij AmvB de hoogte van de vergoeding te bepalen wel moet plaatsvinden met inachtneming van het in lid 5 bepaalde. Dat lijkt er op te duiden dat ook de regering bij het vaststellen van de hoogte van deze vergoeding rekening heeft te houden met het hinderpaalcriterium, aldus dat de vergoeding ook dan niet zodanig laag mag zijn dat de verzekerde daardoor niet meer bij een niet-gecontracteerde aanbieder terecht kan.
In het IZA is afgesproken dat het in beginsel voor alle (deel)sectoren waar niet-gecontracteerde zorg een probleem vormt, mogelijk zou moeten zijn om de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg te verlagen, met uitzondering van de huisartsenzorg en de als hoogcomplex benoemde derdelijnszorg die geleverd wordt in Universitair Medische Centra.
In het nieuwe lid 7 staat dat de verzekerde recht heeft op een volledige vergoeding (zoals een verzekerde met een restitutiepolis dat ook krijgt) wanneer de zorgverzekeraar niet voldoet aan zijn zorgplicht of bij bepaalde aangewezen vormen van zorg of andere diensten. De zorgplicht van zorgverzekeraars houdt in dat de verzekeraars verplicht zijn om goede en toegankelijke zorg in te kopen en vervolgens aan de gecontracteerde zorgaanbieders te vergoeden (natura), dan wel direct aan de verzekerde te vergoeden (restitutie). Daarbij moet de verzekeraar zich uit hoofde van zijn zorgplicht maximaal inspannen voor aanbod van zorg uit het basispakket binnen redelijke tijd en reisafstand. Indien de verzekeraar hier niet aan voldoet, heeft de patiënt recht op een volledige vergoeding van de kosten die gepaard gaan met het aanwenden van niet-gecontracteerde zorg.
Eerdere wetsvoorstellen
Er is twee keer eerder een poging gedaan om artikel 13 Zvw te wijzigen, namelijk in 2012 en in 2020. In de toelichting bij het huidige wetsvoorstel staat dat onderhavig wetsvoorstel aanzienlijk verschilt van het wetsvoorstel uit 2012; met het wetsvoorstel uit 2012 zou het voor een zorgverzekeraar mogelijk worden voor niet-gecontracteerde zorg een zo lage vergoeding te betalen, dat verzekerden zouden afzien van het betrekken van deze zorg. De wetgever geeft aan dat met onderhavig wetsvoorstel het hinderpaalcriterium juist wordt verankerd. De onderliggende tendens en doelstelling is wel besparing van kosten en het stimuleren van het gebruik van gecontracteerde zorgaanbieders. Met name de in lid 6 besloten mogelijkheid om een maximale vergoeding vast te stellen kan verstrekkende gevolgen hebben.
