Het komt regelmatig voor dat zorgaanbieders die eerst gecontracteerd werkten, hun werkzaamheden als niet-gecontracteerde (moeten) voortzetten. Daarvoor bestaan uiteenlopende redenen. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat de zorgaanbieder zich niet kan vinden in de voorwaarden die de zorgverzekeraar stelt, of dat de zorgverzekeraar niet meer wil contracteren met de betreffende zorgaanbieder.
Artikel 13 Zvw: vergoeding voor zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder aan naturaverzekerde
Het uitgangspunt is dat patiënten met een naturapolis in principe slechts een gedeeltelijke vergoeding krijgen voor zorg die zij betrekken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dat volgt uit het eerste lid van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet:
“Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten.”
De vergoeding mag niet zo laag zijn, dat deze een feitelijke hinderpaal vormt om te kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In de praktijk vergoeden zorgverzekeraars vaak 60-80% van de kosten. Zeker bij langdurige zorgtrajecten kan het niet vergoede bedrag behoorlijk oplopen. Als dat duidelijk is bij de start van een behandeltraject, kan gezegd worden dat de verzekerde daar bewust voor kiest. Echter, wanneer de overeenkomst tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar midden in een behandeltraject eindigt, is van een bewuste keuze geen sprake. De verzekerde wordt simpelweg geconfronteerd met het feit dat zijn zorgaanbieder niet langer gecontracteerd werkt.
De wetgever heeft dat probleem gesignaleerd en voor deze situatie een speciale regeling opgetuigd, die kort samengevat inhoudt dat de verzekerde zijn behandeling gewoon kan afmaken bij ‘zijn’ zorgaanbieder, zonder dat dat tot extra kosten leidt. Deze regeling is vastgelegd in het vijfde lid van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet:
“Indien een overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en aanbieder als bedoeld in het eerste lid wordt beëindigd, houdt een verzekerde die op het moment van beëindiging van de overeenkomst zorg ontvangt van deze aanbieder, recht op zorgverlening door die aanbieder voor rekening van deze zorgverzekeraar.”
De regeling heeft ten doel de verzekerde te beschermen tegen financiële gevolgen van het eindigen van de contractuele relatie tussen zijn zorgverzekeraar en de zorgaanbieder bij wie hij in behandeling is; de verzekerde moet zijn behandeling bij de hem/haar ‘vertrouwde zorgaanbieder’ kunnen voortzetten.
E-learning – Zorgverzekeringswet In deze e-learning bespreken wij één van de belangrijkste stelselwetten, namelijk de Zorgverzekeringswet. |
Artikel 13 lid 5 Zvw in de praktijk
Artikel 13 lid 5 kan alleen van toepassing zijn wanneer sprake is van een ‘doorlopende behandeling’, dat wil zeggen een behandeling die vóór het eindigen van de overeenkomst is gestart en die daarna wordt voortgezet. Niet vereist is dat de verzekerde op het exacte moment van het eindigen van de contractuele relatie zorg ontvangt. Dat de zorg in de vorm van consulten of zittingen – en dus: gefragmenteerd – wordt geleverd en/of gedeclareerd, sluit toepassing van artikel 13 lid 5 ook niet uit. Waar het uiteindelijk om gaat is de vraag of de zorg onderdeel uitmaakt van een groter geheel waarin wordt toegewerkt naar een bepaald doel; de behandeling van een bepaalde aandoening.
Er is (nog) niet veel geprocedeerd over de toepassing van artikel 13 lid 5 Zvw, maar in een uitspraak uit 2015 heeft de Rechtbank Midden-Nederland overwogen dat het redelijk is dat de behandeling in het jaar na de beëindiging tegen de voorheen geldende gecontracteerde tarieven wordt vergoed. Deze beperkingen in tijd en de koppeling met de voorheen geldende tariefafspraken volgt overigens niet uit de wet of de wetsgeschiedenis, het is een opvatting van de rechtbank over wat een redelijke uitleg van de wet inhoudt. Dat de wet op deze manier moet en kan worden uitgelegd, is echter geen vanzelfsprekendheid. Daarvoor kijken wij – ter illustratie – naar de ggz.
Artikel 13 Zvw en het zorgprestatiemodel
In de ggz is per 1 januari 2022 een nieuwe bekostigingssystematiek ingevoerd. Waar voorheen trajecten als zodanig werden bekostigd, staan in het nieuwe Zorgprestatiemodel de losse prestaties – zoals consulten – centraal. Om deze overgang van traject- naar prestatiebekostiging mogelijk te maken, hebben zorgaanbieders alle lopende behandeltrajecten op 31 december 2021 administratief moeten afsluiten, om vervolgens per 1 januari 2022 door te gaan onder de nieuwe systematiek. Feitelijk is echter nog steeds sprake van een doorlopende behandeling (de behandeling van de aandoening loopt, ondanks de administratieve afsluiting, gewoon door) en dus kan artikel 13 lid 5 Zvw van toepassing zijn.
Vervolgens komt de vraag op hoeveel de zorgverzekeraar zou moeten vergoeden. Het bijzondere aan de huidige situatie in de ggz is dat men niet zomaar kan terugvallen op de tariefafspraken uit de periode dat de zorgaanbieder nog gecontracteerd werkte. Omdat de onderliggende bekostigingssystematiek is veranderd, zijn de tariefafspraken uit 2021 niet meer bruikbaar in 2022.
Artikel 13 bij een prestatiewijziging is onontgonnen gebied
Een uitspraak over de werking van artikel 13 lid 5 Zvw in geval van een (ingrijpende) wijziging in de bekostigingssystematiek ontbreekt nog, maar het ligt volgens ons voor de hand dat zorgverzekeraars in een dergelijk geval de volledige kosten voor de zorg moeten vergoeden, met dien verstande dat zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders de toepasselijke NZa-(maximum)tarieven dienen te respecteren. Zou de zorgverzekeraar zelf mogen bepalen tot welk bedrag de doorlopende behandeling wordt vergoed, dan zou de meerwaarde van artikel 13 lid 5 Zvw ten opzichte van het eerste lid van dat artikel immers verdampen.