Zorgverzekeraars en zorgkantoren controleren regelmatig of gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is geleverd. Dat doen zij bijvoorbeeld door middel van materiële controles. In dat kader passen zij steeds vaker extrapolatie toe: een statistische methode waarbij uitkomsten uit een steekproef worden doorgetrokken naar het geheel van declaraties. Hoewel deze methode efficiënt kan zijn, is de methode aan strikte eisen verbonden. De rechtspraak heeft de afgelopen jaren belangrijke grenzen geformuleerd.
Wat is extrapoleren?
Bij veel controles komt de zorgverzekeraar of het zorgkantoor (hierna zal worden gesproken over de zorgverzekeraar) op enig moment tot ‘bevindingen’. Die kunnen bijvoorbeeld inhouden dat de zorg volgens de verzekeraar niet doelmatig of rechtmatig was. Vaak onderzoekt de zorgverzekeraar maar een deel van de dossiers van cliënten / patiënten. De bevindingen van de verzekeraar zien dan ook eigenlijk alleen op die dossiers.
Bij extrapolatie onderzoekt de zorgverzekeraar een steekproef van declaraties en trekt vervolgens conclusies over de gehele populatie. Wordt in bijvoorbeeld de steekproefdossiers een foutpercentage of onrechtmatigheidspercentage van 13% geconstateerd, dan kan de verzekeraar onder voorwaarden dat percentage toepassen op de hele declaratiepopulatie en 13% van alle declaraties afkeuren.
De gevolgen kunnen groot zijn: extrapolatie kan leiden tot forse terugvorderingen zonder dat elke declaratie feitelijk is beoordeeld. Juist daarom is het van belang dat deze methode aan de gestelde vereisten voldoet en dat de zorgaanbieder dit kan controleren.
Geen vrijbrief voor verzekeraars
De bevoegdheid tot materiële controle vloeit voort uit de Regeling zorgverzekering en de NZa-regelgeving. De verzekeraar mag slechts extrapoleren als dit zorgvuldig, transparant gebeurt en ook aan de overige voorwaarden is voldaan. In de rechtspraak is de afgelopen jaren een aantal voorwaarden voor het extrapoleren door een zorgverzekeraar geformuleerd. Hieronder hebben wij de belangrijkste voorwaarden opgenomen.
Voorwaarden voor extrapolatie
Extrapolatie op basis van een steekproef is dus niet geheel verboden. Aan extrapolatie zijn op basis van rechtspraak echter strikte voorwaarden verbonden. Zo wordt extrapoleren na een steekproef pas aanvaardbaar geacht als de steekproef volgens een wetenschappelijk verantwoorde methodiek wordt uitgevoerd en geëxtrapoleerd. Uit de jurisprudentie over het extrapoleren door een zorgverzekeraar volgen de volgende voorwaarden (zie bijvoorbeeld Hof Amsterdam 23 april 2019, ECLI:NL:GHAMS:2019:1463):
- de steekproef dient zowel in absolute als in relatieve zin van voldoende omvang te zijn om een voldoende betrouwbaar beeld van het declaratiepatroon te geven;
- de steekproef dient aselect te zijn en de gevolgde procedure bij het nemen van de steekproef dient inzichtelijk te worden gemaakt;
- de steekproef dient ook in de tijd gezien representatief te zijn voor de periode waarover extrapolatie plaatsvindt;
- extrapolatie dient uitsluitend per soort gedeclareerde verrichting plaats te vinden naar het totale declaratiebedrag voor die specifieke verrichting over de periode, waarvoor de steekproef representatief kan worden geacht;
- bij de extrapolatie van een steekproefresultaat zal een zekere onbetrouwbaarheidsmarge in acht dienen te worden genomen, waarvan de bandbreedte groter zal moeten zijn naarmate de steekproef relatief van geringer omvang was.
De bewijslast, dat de zorgverzekeraar heeft voldaan aan de vereisten en dus mag extrapoleren, rust in principe op de zorgverzekeraar. Dat kan anders zijn als de zorgaanbieder – bijvoorbeeld door niet mee te werken – de zorgverzekeraar in bewijsnood brengt of uit alle onderzochte dossiers blijkt dat (een specifiek deel van) de zorg niet is geleverd.
Representativiteit
In de praktijk zien wij veelal dat de dossiers, die in de steekproef worden getrokken, volgens de zorgaanbieder niet representatief zijn. Dat wil zeggen dat de zorgaanbieder van mening is dat de dossiers in de steekproef geen goed beeld geven van de rest van de dossiers. Dat kan verschillende redenen hebben, bijvoorbeeld omdat in de getrokken dossiers toevallig dezelfde zorgverlener heeft gewerkt (en die specifieke zorgverlener slecht rapporteerde). Een ander voorbeeld is dat toevallig dossiers zijn geselecteerd, waarin een bepaalde onderaannemer zorg heeft verleend, terwijl dat in de overige dossiers niet of veel minder voorkomt.
Omdat representativiteit één van de voorwaarden is om te mogen extrapoleren, kan in dit soort gevallen niet zomaar worden geëxtrapoleerd en dient de verzekeraar te bekijken op welke wijze wél tot een representatieve steekproef kan worden gekomen.
Wat betekent dit voor zorgaanbieders?
Extrapolatie is voor zorgverzekeraars een geliefde manier om met een beperkt onderzoek een terugvordering te kunnen doen ten aanzien van alle declaraties die betrokken zijn bij de controle of het onderzoek. Om te mogen extrapoleren, moet de zorgverzekeraar dus wel aan enkele strikte voorwaarden voldoen.
Zorgaanbieders die geconfronteerd worden met extrapolatie door een zorgverzekeraar bij een controle of een onderzoek kunnen er daarom goed aan doen om inzage te vragen in de gehanteerde methode en populatieafbakening en kritisch te beoordelen of de zorgverzekeraar aan de in dit artikel genoemde vereisten voldoet. Indien dat niet het geval is, dient de zorgaanbieder dit bij de verzekeraar aan te geven, om ongewenste gevolgen van een onjuiste extrapolatie te voorkomen.
Daarnaast is het belangrijk dat de zorgaanbieder gedegen verweer voert tegen de bevindingen van de zorgverzekeraar. Juist omdat de zorgverzekeraar kan extrapoleren, weegt een bepaalde fout in een dossier in de steekproef niet alleen voor dat dossier mee, maar mogelijk ook voor veel meer dossiers. Dat betekent dat het – zeker indien de mogelijkheid bestaat dat geëxtrapoleerd wordt – extra belangrijk is om goed verweer te voeren en gebruik te maken van de mogelijkheid van hoor en wederhoor.
