Niet gecontracteerde zorg in gevaar?

Wat moet je doen als zorgaanbieder van niet gecontracteerde zorg wanneer de grootste zorgverzekeraar van Nederland straks niet meer verplicht is om een betaalovereenkomst met je aan te gaan? Is er nog wel een toekomst voor de niet gecontracteerde zorg en  hoe zit het met de groep die de meeste zorg nodig hebben?

In de verdrukking

“Ongecontracteerde zorg is ongewenst”, zo citeert Zorgvisie Minister Hugo de Jonge van VWS op 7 juni 2018. Het terugdringen van de niet gecontracteerde zorg laat de minister aan de zorgverzekeraars, maar mochten die daar niet in slagen, past de minister naar eigen zeggen “desnoods de wet – en regelgeving aan”. En plots is daar enkele weken later het arrest van het Gerechtshof Arnhem – Leeuwarden, waarin het hof overweegt dat het cessieverbod van Zilveren Kruis door de beugel kan, ’s lands grootste verzekeraar een uitgebreid machtigingsvereiste mag hanteren en Zilveren Kruis bovendien niet verplicht is betaalovereenkomsten aan te gaan met ongecontracteerde zorgaanbieders. Het is duidelijk: ongecontracteerde zorgaanbieders zitten in de verdrukking. Nu de kruitdampen van de uitspraak zijn opgetrokken resteren twee vragen: Heeft de ongecontracteerde zorgaanbieder nog wel bestaansrecht? En hoe zit het met de meest kwetsbare groep zorgbehoevenden?

Drempels: einde van rechtsreeks declareren?

De kritiek van de minister staat niet op zichzelf. De laatste maanden herhalen politiek en zorgverzekeraars stelselmatig hun bezwaren tegen niet gecontracteerde zorg: het is te duur, er wordt ondoelmatig zorg geleverd, er wordt meer gefraudeerd, de omvang van zorg is onbeheersbaar en de kwaliteit is onder de maat. De basis voor deze veronderstellingen is dun en lijkt gebaseerd op het over een kam scheren van een grote groep op basis van incidenten. Maar het zijn wel deze bezwaren die de verzekeraars aangrijpen om drempels voor niet gecontracteerde zorg op te werpen. Een van de belangrijkste drempels is het nu door het hof gehonoreerde cessieverbod: een verbod in de polisvoorwaarden waardoor verzekerden hun recht op vergoeding niet over kunnen dragen aan ongecontracteerde zorgaanbieders. Indien de verzekeraar dan ook geen betaalovereenkomsten met ongecontracteerde aanbieders aangaat, is rechtstreeks declareren door de zorgaanbieder bij de verzekeraar niet meer mogelijk. Dat betekent dat de ongecontracteerde zorgaanbieder de rekening naar de cliënt stuurt en die het maar met de verzekeraar moet afwikkelen.

Uit de markt drukken

Met behulp van de genoemde drempels kunnen zorgverzekeraars de teugels voor ongecontracteerde aanbieders stapsgewijs stevig aantrekken. Hoe kunnen zij dat doen? Allereerst bepaalt de zorgverzekeraar uit naam van de contractsvrijheid wie een overeenkomst krijgt en wie niet. Daarna formuleert de zorgverzekeraar een cessieverbod en een uitgebreid machtigingsvereiste in de polisvoorwaarden en biedt de verzekeraar geen betaalovereenkomsten aan. Tel daarbij op dat de verzekeraar van het hof machtigingsaanvragen mag afwijzen op de enkele grond dat een ongecontracteerde aanbieder op de – door de verzekeraar zelf opgestelde – lijst ‘Speciale Zaken’ staat. Tot slot hanteert de zorgverzekeraar een restitutietarief dat nog net door de beugel kan, of net niet, maar daarvoor moet eerst de gang naar de rechter gemaakt worden om dat aan te kaarten en dat is kostbaar.

Het wordt dan voor de cliënt wel erg aantrekkelijk om ‘over te stappen’ naar een gecontracteerde zorgaanbieder, want bij een gecontracteerde aanbieder hoeft hij niet zelf de rekening van de zorgaanbieder ‘voor te schieten’ hetgeen de cliënt veel administratie scheelt, en hij krijgt sowieso een volledige vergoeding. Dit lijkt – ondanks de verdediging van Zilveren Kruis daartegen – toch wel erg op het ‘uit de markt drukken van de niet gecontracteerde zorgaanbieder’ waarop de voorzieningenrechter in eerste aanleg al wees en brengt het voortbestaan van niet gecontracteerde zorg in gevaar.

Meest kwetsbare groep

Het probleem zit hem erin dat bepaalde groepen cliënten voor gecontracteerde zorgaanbieders minder interessante ‘klanten’ zijn, doordat deze aanbieders met de verzekeraar afspraken hebben gemaakt over onder andere budgetplafonds en bandbreedteafspraken. Veel gecontracteerde zorgaanbieders zitten niet te wachten op cliënten die heel veel zorg of complexe nodig hebben, want het behandelen van een aantal van deze cliënten wringt al snel met de contractsafspraken. Juist voor deze cliënten spelen de ongecontracteerde aanbieders een nuttige rol in ons zorgstelsel. Door het arrest van het hof zou het echter kunnen dat ook ongecontracteerde zorgaanbieders deze cliëntenpopulatie niet langer kunnen of willen helpen. Wat gebeurt er immers met een verzekerde die drugsverslaafd is en ook complexe zorg nodig heeft, maar door het cessieverbod zelf zorg moet dragen voor het betalen van de rekening van zijn zorgaanbieder en grote sommen geld van de verzekeraar op zijn bankrekening krijgt? En hoe zit het met zwaar zorgbehoevende cliënten die in de schuldsanering zijn beland en van de verzekeraar duizenden euro’s ontvangen? En wat te denken van de patiënten die zo hulpbehoevend zijn dat zij feitelijk niet in staat zijn zelf deze administratie te doen? Wat blijft er dan nog over van de in de uitspraak genoemde meerwaarde dat de patiënt zelf de rekening krijgt en kan controleren. Het is in al deze gevallen wel waarschijnlijk dat de ongecontracteerde zorgaanbieder zijn geld niet of nooit zal ontvangen.

Licht aan het eind van de tunnel?

Het arrest van het hof zag op zorgaanbieders die wijkverpleging bieden. Of en op welke wijze dit doorwerkt naar andere zorgsoorten, valt nog te bezien. Dat geldt ook voor de vraag of, naast Zilveren Kruis, ook andere verzekeraars met soortgelijke drempels gaan werken. Dat VGZ zich heeft geprobeerd te voegen aan de zijde van Zilveren Kruis, geeft wat dat betreft te denken.

Maar, zoals in de zorg meestal het geval is, zullen er ongetwijfeld ook nu creatieve geesten opstaan en nieuwe manieren vinden om een weg te vinden die de directe betaalrelatie met de verzekeraar herstelt of op een andere manier een mouw past aan de ontstane impasse Het laatste woord is hier nog niet over gezegd.