Een (materiële) controle in de forensische zorg: hoe gaat dat in zijn werk?

Het is niet ongebruikelijk dat zorgfinanciers een controle uitvoeren om vast te stellen of de door zorgaanbieders gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is geweest. Ook in de forensische zorg vinden dergelijke controles plaats. Hoe gaan zulke controles in hun werk en waar kunnen zorgaanbieders rekening mee houden?  

Wat is forensische zorg?

Forensische zorg is zorg die meestal door de rechter wodt opgelegd als onderdeel van een straf en/of maatregel. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om iemand met een psychiatrische stoornis of iemand met een verstandelijke beperking die een strafbaar feit heeft gepleegd. Bij forensische zorg gaat om geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg.

Op grond waarvan worden controles uitgevoerd?

De Divisie Forensische Zorg en Justitiële Jeugdinrichtingen (ForZo/JJI, onderdeel van de Dienst Justitiële Inrichtingen, DJI) is verantwoordelijk voor de inkoop, de financiering en de kwaliteit van de forensische zorg. Hiertoe worden overeenkomsten met zorgaanbieders gesloten. Uit de Wet forensische zorg (’Wfz’) en het Besluit forensische zorg (‘Bfz’) volgt dat deze overeenkomsten die de Minister met zorgaanbieders sluit, bepalingen moeten bevatten over onder meer:

  • de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg;
  • de in acht te nemen administratieve voorwaarden, en;
  • controles op de naleving van de overeenkomst en informatieverplichtingen in dat verband.

De wijze waarop materiële controles worden uitgevoerd is verder nader uitgewerkt in Controleplannen van Forzo/JJI, zoals in het Controleplan Forensische Zorg 2022

De basis voor controles in de forensische zorg is dus gelegen in wet- en regelgeving en de uitwerking daarvan in de contracten met zorgaanbieders. Deze controles worden in de praktijk doorgaans door medewerkers van ForZo/JJI verricht.

Welke soorten controles zijn er?

Net als in andere zorgdomeinen bestaan er verschillende soorten controles binnen de forensische zorg, die onder meer ten doel hebben de juiste besteding van de voor de forensische zorg bestemde middelen te waarborgen.

Formele controle
De formele controle is een doorgaans deels geautomatiseerde controle, waarbij declaraties op een aantal formele punten (zoals het gehanteerde tarief en de aanwezigheid van een geldige plaatsingsbrief) worden gecontroleerd. Dat kan leiden tot afkeuring van een declaratie of vervolgacties – zoals een materiële controle – met betrekking tot de zorgaanbieder.

Materiële controle
Een materiële controle is erop gericht om voldoende zekerheid te verwerven met betrekking tot de vraag of gedeclareerde zorg daadwerkelijk geleverd is (rechtmatigheid van de declaratie) en de vraag of de geleverde zorg (het meest) aangewezen was gezien de zorgvraag van de forensische cliënt (doelmatigheid van de declaraties). Indien nodig kan een materiële controle worden opgeschaald tot een zogeheten detailcontrole, waarbij ook cliëntendossiers kunnen worden ingezien.

Fraudeonderzoek

Een fraudeonderzoek komt ook voor in de forensische zorg. Bij een fraudeonderzoek wordt nagegaan of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering heeft gepleegd of probeert te plegen met als doel om een voordeel te behalen, terwijl daar geen grond voor is. ForZo/JJI kan dit onderzoek zelf uitvoeren of het uitbesteden aan een externe deskundige, dan wel een melding doen bij bijvoorbeeld de Nederlandse Zorgautoriteit of het Openbaar Ministerie.

Horizontaal toezicht

In 2020 en 2021 is geëxperimenteerd met horizontaal toezicht in de forensische zorg. Het centrale idee daarbij is dat solide interne beheersmaatregelen aan de voorkant van het registratieproces controle achteraf uiteindelijk overbodig maakt. Besloten is om het horizontaal toezicht verder uit te breiden in de forensische zorg. Zorgaanbieders met een aanzienlijke omzet (denk aan € 10 miljoen of meer) komen daarvoor in aanmerking. De verdere uitrol van het horizontaal toezicht is een interessante ontwikkeling, maar feit is dat een belangrijk deel van de aanbieders in de forensische zorg voorlopig op de traditionele wijze, dus via een controle, gecontroleerd zal worden. Daarnaast is een andere controle niet uitgesloten bij horizontaal toezicht, al is uiteindelijk natuurlijk wel het doel dat dit niet nodig is. Een aanbieder die aan horizontaal toezicht meedoet zal niet snel geselecteerd worden voor een materiële controle.

e-learning-controles-in-de-zorgE-learning – Controles in de zorg

In deze e-learning gaan we het hebben over materiële controles van zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten.

Hoe verloopt een materiële controle in de forensische zorg?

Controleplan
Anders dan onder meer in de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg en de lagere regelgeving daarbij, bevat de Wfz geen expliciete regeling over de uitvoering van materiële controles. De wijze waarop materiële controles vanaf 2022 worden uitgevoerd is (daarom) nader uitgewerkt in een controleplan van ForZo/JJI, zoals het Controleplan Forensische Zorg 2022. Dit Controleplan sluit wel zoveel als mogelijk aan op de regelingen in de Zvw en de Wlz en de lagere regelgeving daarbij.

De controle heeft een trapsgewijze insteek
De materiële controle in de forensische zorg heeft in principe een procesgerichte en trapsgewijze insteek en is gericht op het verkrijgen van voldoende zekerheid met betrekking tot de recht- en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. ForZo/JJI selecteert aanbieders op basis van verzoeken, signalen, risico-indicaties maar ook steekproefsgewijs voor een materiële controle. Het enkele feit dat er een controle komt, wil dus niet noodzakelijk zeggen dat ForZo/JJI twijfelt aan de recht- en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg.

Verloop van de controle
In principe begint de controle met een aankondigingsbrief en een eerste informatie-uitvraag. Vervolgens wordt een algemene risicoanalyse verricht. Als daaruit blijkt dat er voldoende maatregelen zijn genomen om de risico’s te beheersen, wordt de materiële controle afgerond. Als na afronding van de algemene risicoanalyse echter onvoldoende zekerheid bestaat over de werking van de beheersmaatregelen en er dus onvoldoende zekerheid is over de recht- en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg, zal ForZo/JJI een specifieke risicoanalyse uitvoeren. De zorgaanbieder krijgt dan de kans om daar waar nodig een nadere toelichting c.q. uitleg te verstrekken. Als het risico daarmee tot een voor ForZo/JJI acceptabel niveau is teruggebracht, wordt de controle alsnog afgerond. Lukt dat niet, dan zal ForZo/DJI een detailcontrole uitvoeren waarbij onder bepaalde voorwaarden ook cliëntendossiers kunnen worden ingezien.

Hoor en wederhoor
Aan het einde van het controletraject deelt ForZo/JJI de bevindingen van de controle met de zorgaanbieder. Vaak wordt voorafgaand daaraan nog een kans geboden om (los van de inbreng gedurende het controletraject) op de bevindingen te reageren. Soms wordt het hoor- en wederhoortraject evenwel achterwege gelaten. De zorgaanbieder kan immers altijd achteraf zijn mening geven over de bevindingen en eventuele maatregelen naar aanleiding van de controle.

Waar moet een zorgaanbieder op letten bij een controle?

Let op bij gegevensuitwisseling, zeker bij persoonsgegevens
In het kader van een controle worden logischerwijs gegevens uitgewisseld. In de beginfase zullen dit veelal algemene gegevens zijn en zal de privacy van personen, waaronder cliënten, over het algemeen niet in het geding zijn. Maar het is niet uitgesloten dat in het kader van een controle op enig moment om persoonsgegevens – eventueel zelfs betreffende de gezondheid van cliënten – wordt gevraagd. Over het algemeen zal die stap niet direct genomen worden, gelet op de trapsgewijze aanpak en het algemene uitgangspunt dat het minst vergaande middel om een bepaald controledoel te bereiken in principe de voorkeur verdient. Maar als er persoonsgegevens worden opgevraagd, is het goed om – voor zover nodig – na te vragen waarom de verstrekking daarvan aangewezen is.

Let op het doel van de controle: is de gevraagde informatie wel noodzakelijk en proportioneel?
Het is goed om bij iedere stap in een controle na te gaan of duidelijk is op grond waarvan en met welk doel die stap wordt genomen en wat dat betekent voor de omvang van de informatieverplichtingen. Zorgaanbieders moeten hierin een actieve rol aannemen en nagaan of het hen vrijstaat de gevraagde gegevens te verstrekken, zeker wanneer het gevoelige informatie – zoals cliënteninformatie – betreft.

Zorgaanbieders moeten immers rekening houden met de privacywetgeving. Daaruit volgt onder meer volgt dat het uitwisselen van persoonsgegevens alleen is toegestaan als dat noodzakelijk is en het niet mogelijk is om het controledoel te bereiken met behulp van een lichter middel. Daarnaast moeten zorgaanbieders rekening houden met hun beroepsgeheim. Het beroepsgeheim mag alleen in uitzonderingsgevallen worden doorbroken. Uit de Wfz en de Wmg volgt dat – wanneer dat gelet op het controledoel noodzakelijk is – ook persoonsgegevens, waaronder eventueel gegevens over de gezondheid moeten worden verstrekt door de zorgaanbieder. Het is aan de zorgaanbieder om een zorgvuldige afweging te maken en niet zomaar alle gevraagde gegevens aan te leveren. De zorgaanbieder is er voor verantwoordelijk dat niet ongerechtvaardigd gegevens worden verstrekt waadoor het beroepsgeheim wordt geschonden en/of gehandeld wordt in strijd met de AVG. Contractuele afspraken waarin is overeengekomen bepaalde informatie te verstrekken maken dit niet anders. Dergelijke verplichtingen om informatie te verstrekken brengen geen verandering in deze verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder.

Tot slot: welke maatregelen kan ForZo/JJI opleggen?

De divisie ForZo/JJI kan naar aanleiding van een controle repressieve en/of preventieve maatregelen nemen.

Repressieve maatregelen
Bij repressieve maatregelen kan gedacht worden aan een terugvordering van onrechtmatig ontvangen vergoedingen. Eventueel kan daarbij gebruik worden gemaakt van extrapolatie, waarbij het belangrijk is om na te gaan of dat in de gegeven omstandigheden tot een ‘fair’ resultaat leidt en of de extrapolatie überhaupt juridisch wel mogelijk is.

Preventieve maatregelen
Bij preventieve maatregelen kan gedacht worden aan verbeterafspraken met het doel om onrechtmatige declaraties in de toekomst te voorkomen.

Tot slot kan ForZo/JJI in een voorkomend geval besluiten om een fraudeonderzoek te starten en/of melding te doen bij de Nederlandse Zorgautoriteit, de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd, het Openbaar Ministerie of een andere instantie.

e-learning-controles

  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief