MENUMENU
Eldermans | Geerts Advocaten
Juridisch specialist in de zorg

Omzetplafond

In diverse zorgsoorten (o.a. ziekenhuiszorg, GGZ  en wijkverpleging) wordt door de zorgverzekeraars een omzetplafond met de zorgaanbieders afgesproken. Uitgangspunt van zo’n omzetplafond, veelal ook zorgkostenplafond genoemd, is dat de zorgaanbieder alle zorg voor dat jaar levert binnen het afgesproken budget. Vooral voor kleinere zorginstellingen of de zorginstelling met groeipotentieel kan een dergelijke afspraak beperkend werken.

Verschillende afspraken

Zorgkostenplafond met doorleverplicht

Afhankelijk van welke zorgverzekeraar en welke zorgsoort het betreft wordt naast het zorgkostenplafond een doorleverplicht afgesproken. Dat houdt in dat de zorgaanbieder ook na het bereiken van het zorgkostenplafond gehouden is zorg te verlenen tegen een vergoeding van 0 euro. In deze gevallen ligt het risico volledig bij de zorgaanbieder. Immers, indien minder zorg wordt geleverd door de aanbieder wordt slechts de gerealiseerde productie vergoed, indien meer zorg wordt geleverd dan binnen het zorgkostenplafond past zal deze zorg gratis geleverd moeten worden. Indien verzekeraars kosten die zij na overschrijding van het omzetplafond doorbelasten aan de verzekerden in het eigen risico, ontstaat zelfs een situatie waarbij verzekeraars profijt kunnen hebben van de overschrijding door de zorgaanbieder, aangezien de zorgverzekeraar wel het eigen risico incasseert, maar per saldo geen vergoeding meer verschuldigd is. Er zijn zelfs verzekeraars die zorgaanbieders verplichten om na het bereiken van hun plafond bij de verzekeraar te blijven declareren.

Zorgkostenplafond zonder doorleverplicht

Indien een zorgkostenplafond afgesproken wordt zonder een zogenaamde doorleverplicht betekent dit dat de aanbieder bij het bereiken van het plafond kan besluiten om te stoppen met het leveren van zorg aan nieuwe patiënten. Het invoeren van een patiëntenstop dus. Op grond van zijn zorgplicht kan de zorgaanbieder de behandeling niet tijdens de behandeling staken. Daarnaast is ook in de meeste contracten opgenomen dat een zorgaanbieder de behandeling af moet maken. Het moeten afmaken van een behandeling voor bestaande patiënten is niet wat wij bedoelen met een doorleverplicht.

Bij een zorgkostenplafond zonder doorleverplicht kan het raadzaam zijn voor een zorgaanbieder om voor of direct na het bereiken van het zorgkostenplafond in overleg treden met de zorgverzekeraar over de consequenties hiervan. Veelal komt het erop neer dat patiënten na het bereiken van het zorgkostenplafond door de zorgverzekeraar worden bemiddeld naar andere zorgaanbieders in de buurt. Dat is vervelend, maar valt wel aan te bevelen boven het overschrijden van het plafond want als de zorgaanbieder daarna geconfronteerd wordt met een overschrijding van een omzetplafond, heeft hij voor niets gewerkt.

Hoewel deze variant van het zorgkostenplafond niet direct financiële gevolgen heeft, kleven hier wel flinke nadelen aan. Zo staat deze maatregel op gespannen voet met de vrije artsenkeuze en gaat het bemiddelen naar andere zorgaanbieders in de buurt ten koste marktwerking binnen de zorgsector wat ook afbreuk kan doen aan de kwaliteit van zorg.

Daarnaast moeten zorgverzekeraars hun verzekerden voorafgaand aan het afsluiten van de verzekering door de zorgverzekeraars op de hoogte stellen van de mogelijke consequenties. Ervaring leert dat dit zelden op de juiste manier gebeurt. Ook dit kan u helpen in uw verweer tegen het zorgkostenplafond.

Wat kan je doen tegen een zorgkostenplafond?

Allereerst  doet u er verstandig aan om uw productie goed bij te houden zodat tijdig aan de bel getrokken kan worden bij de zorgverzekeraar als het zorgkostenplafond in zicht komt. Op deze manier voorkomt u hoge plafondoverschrijdingen die de zorgverzekeraar achteraf terug zal vorderen. Daarnaast kan een goed monitor helpen bij de onderhandelingen over de hoogte van het zorgkostenplafond voor het nieuwe jaar. Indien u het niet eens bent over de hoogte van het zorgkostenplafond, de vordering die de zorgverzekeraar stelt te hebben of als u andere vragen heeft over het zorgkostenplafond, dan moet u dat in beginsel aankaarten voordat u een overeenkomst sluit. Op zich kunt u veelal gedurende het jaar een beroep doen op verhoging van uw plafond bij verzekeraars, maar dan moet u altijd maar afwachten of de verzekeraar bereid is daaraan gevolg te geven.

Wat kan je doen als er sprake is van overschrijding van een zorgkostenplafond?

Allereerst willen wij het hardnekkige misverstand dat u na het bereiken van een omzetplafond restitutieverzekerden wel mag blijven behandelen, zonder dat dit voor u consequenties heeft voor uw omzetplafond uit de wereld helpen. Hoewel de restitutieverzekerde wel recht heeft om zorg bij u af te nemen, betekent dit niet dat u recht heeft op betaling van deze kosten boven uw omzetplafond. Verzekeraars sluiten namelijk overeenkomsten met u voor alle verzekerden, dus zowel natura als restitutie.

Op zich is er wel wat voor te zeggen dat deze restitutieverzekerden door u (tegen betaling) geholpen mogen worden. Als de verzekeraar op deze wijze verzekerden aan een omzetplafond  houdt, wordt de vrije artsenkeuze van de restitutieverzekerde per saldo op onaanvaardbare wijze beperkt. De restitutieverzekerden heeft immers eigen artsenkeuze. Doordat de verzekeraar een omzetplafond heeft afgesproken ervaart de verzekerde daarvan de consequenties.

Het is verleidelijk om in die gevallen contant af te rekenen met verzekerden. Echter in veel gevallen is in de overeenkomst van de zorgverzekeraar opgenomen dat u geen rekening mag sturen aan een verzekerde voor verzekerde zorg. Als u dit toch doet, dan loopt u het risico dat de verzekeraar met een beroep op wanprestatie de overeenkomst met u wil beëindigen. Anderzijds is het maar zeer de vraag of een verzekeraar zo ver zal willen gaan in de situatie dat u per saldo niet meer heeft willen doen dan een restitutieverzekerde de vrijheid geven die haar toekomt.

Verstandiger is het evenwel dat u zich na het bereiken van uw plafond samen met een resitutieverzekerde wendt tot de verzekeraar en een gezamenlijk verzoek indient om deze verzekerde te mogen behandelen zonder dat dit consequenties heeft voor uw (overschrijding van het) omzetplafond. Een verzekeraar zal een dergelijk verzoek van de verzekerde niet snel weigeren.

Als u uw zorgkostenplafond heeft overschreden, moet u er rekening mee houden dat de zorgverzekeraar aanspraak maakt op terugbetaling. Dit betekent niet dat u daar niets tegenin kunt brengen. Afhankelijk van de omstandigheden van het geval is het wel mogelijk om met succes verweer te voeren tegen een dergelijke claim van de verzekeraar. Omstandigheden die daarbij van belang kunnen zijn,  zijn ondermeer ontwikkelingen in de patiëntenpopulatie, accentverlegging van geleverde zorg door veranderende zorgvraag, niet houden van andere aanbieders in de omgeving aan de doorleverplicht etc.

Indien u te maken heeft met overschrijding van het omzetplafond doet u er verstandig aan een deskundige in te schakelen.

Tot slot: wij blijven ons hard maken voor een contractuele of wettelijke regeling (van de NZa) waarin wordt bepaald dat de omzet gegenereerd door restitutieverzekerden niet wordt meegenomen bij uw zorgkostenplafond. Op dit moment is dat evenwel nog niet het geval.

  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief