De 10 geboden bij materiële controle door de zorgverzekeraar

10 geboden materiele controle zorgverzekeraar wet bescherming persoonsgegevens

Zorgverzekeraars en zorgkantoren zijn wettelijk verplicht te controleren of de zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Om dit vast te stellen voeren zorgverzekeraars en zorgkantoren formele en materiële controles uit bij zorgaanbieders. Het aantal formele en materiële controles neemt toe. De kans dat een zorgaanbieder hiermee te maken krijgt wordt daarmee ook groter. Vandaar 10 vuistregels die u bij iedere controle zou moeten volgen: de 10 geboden.

Formele controle

De formele controle door de zorgverzekeraar en zorgkantoren ziet vooral op de rechtmatigheid van de zorg en gaan feitelijk om simpele vragen als: “is de geleverde zorg wel verzekerde zorg?”, “was de verzekerde wel bij mij als zorgverzekeraar verzekerd?” en “was de zorgaanbieder wel bevoegd om de gedeclareerde zorg te leveren?”.

Problemen bij financiering uit ander domein

Een formele controle lijkt onschuldig en is dat meestal ook. Maar als een cliënt een Wlz-indicatie haden zorgverzekeraar daaromde zorg die als Zvw-zorg is gedeclareerd bij u terugvordert, kunt u deze zorg niet zondermeer alsnog bij het zorgkantoor declareren. De meeste problemen doen zich evenwel niet voorbij formele controles, maar bij de materiële controle.

Materiële controle

Wat is een materiële controle? Bij materiële controle kijkt de zorgverzekeraar of zorgkantoor of de geleverde zorg rechtmatig verleend is en dit ook doelmatig was. Vooral bij dit deel van de controle zal de zorgverzekeraar of het zorgkantoor ook gegevens opvragen die betrekking hebben op de persoonsgegevens van de patiënten. Als een materiële controle ook ziet op medische informatie, dan moet de zorgaanbieder extra waakzaam zijn. Voor gegevens omtrent de gezondheid van een patiënt gelden aanvullende waarborgen.

Verplichting tot geheimhouding vs. verplichting tot medewerking

Het zijn dit soort controles en momenten waarop de zorgaanbieder zich goed bewust van moet zijn van zijn verplichtingen richting de patient. De zorgaanbieder heeft – op grond van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) primair een verplichting tot geheimhouding. Deze geheimhoudingsplicht mag slechts op basis van een wettelijke uitzondering doorbroken worden. Er moet dus een grondslag zijn in de wet voordat een zorgaanbieder over mag gaan tot het verstrekken van gegevens aan anderen. Op grond van de wet geldt bovendien dat deze gegevens alleen voor zover dat noodzakelijk is mogen worden verstrekt. Omgekeerd geldt dat, als het noodzakelijk is op grond van de Regeling Zorgverzekering of de Regeling langdurige zorg, de zorgaanbieder een verplichting heeft om de zorgverzekeraar medewerking te verlenen.

e-learning-controles-in-de-zorgE-learning – Controles in de zorg

In deze e-learning gaan we het hebben over materiële controles van zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten.

Inschatting of medewerking noodzakelijk is

Hier heeft de wetgever een merkwaardige situatie gecreëerd. De zorgaanbieder mag niet meewerken voor zover het opvragen van de gegevens niet noodzakelijk. Maar de zorgaanbieder moet meewerken als het opvragen van de gegevens wel noodzakelijk is. Bijzonder is het dat het aan de zorgaanbieder zélf is om te beoordelen of en in hoeverre het verstrekken van gegevens noodzakelijk is of niet. Met name dit laatste is vreemd. Want de zorgaanbieder kan natuurlijk niet altijd goed inschatten of en in hoeverre het verstrekken van deze gegevens noodzakelijk is. Dat moet de zorgaanbieder maar zien af te leiden aan de hand van de gegevens die hij los kan krijgen van de zorgverzekeraar of het zorgkantoor. Het is daarom van belang dat de zorgaanbieder goed nagaat bij de zorgverzekeraar of het zorgkantoor wat deze onderzoekt, wat deze daarmee wil bereiken en of het verstrekken van de gegevens daarvoor noodzakelijk is. Doet hij dat niet dan loopt hij immers het risico dat hij in strijd met de AVG bijzondere persoonsgegevens, te weten gegevens van zijn patiënten, verstrekt aan de zorgverzekeraar of het zorgkantoor. Zonder afdoende reden is het verstrekken van deze gegevens immers in strijd met de wet en zit de zorgaanbieder fout.

Dit kan gezien worden als schending van de geheimhoudingsplicht door de zorgaanbieder met alle mogelijke gevolgen van dien.

10 geboden controle igz zorgverzekeraar

Bron: https://www.spotpen.nl/de-tien-geboden-mozes-cartoon.html

 De 10 geboden voor de zorgaanbieder bij materiële controle

Om de zorgaanbieder enigszins te helpen hebben wij 10 vuistregels opgesteld die de zorgaanbieder bij iedere controle zou moeten volgen:

  1. Indien u geen contract heeft met de verzekeraar of het zorgkantoor bent u waarschijnlijk niet verplicht en zelfs niet bevoegd om medische gegevens aan te verstrekken. Op grond van artikel 7.3 van de Regeling Zorgverzekering en artikel 9.1.2. van de Wet langdurige zorg mag u in deze situatie in beginsel alleen gegevens verstrekken aan de verzekerde. Indien deze situatie zich voordoet, bericht dan aan de verzekeraar of het zorgkantoor dat hij bij u aan het verkeerde adres is.
  2. Het verstrekken van informatie heeft altijd consequenties. Voordat u tot het verstrekken van informatie overgaat, controleert u of u daartoe bevoegd en/of daartoe verplicht bent.
  3. Zolang u niet heeft vastgesteld dat u tot het verstrekken van informatie verplicht bent, doet u dat niet.
  4. Vraag altijd naar de grondslag voor het verstrekken van informatie. Vraag daarbij altijd of u tot het verstrekken van informatie verplicht bent en op grond van welke regel dat het geval is.
  5. Vraag altijd het controleplan en het controledoel op en bestudeer deze goed. Zonder het controleplan kunt u immers niet nagaan welke informatie nodig is.
  6. Controleer of de opgevraagde gegevens noodzakelijk zijn voor het vaststellen van het controledoel en passen binnen het controleplan. Bekijk dit voor ieder opgevraagd document/voor iedere gestelde vraag afzonderlijk.
  7. Verstrek in beginsel geen kopieën van stukken, maar bied aan om de betreffende stukken te laten inzien. Een bespreking waarbij u een toelichting kunt geven op stukken kan behulpzaam zijn bij het voorkomen van een verkeerde interpretatie door de zorgverzekeraar of zorgkantoor.
  8. Vraag bij een detailcontrole (onderzoek door de zorgverzekeraar of het zorgkantoor naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot individuele verzekerden) altijd het specifieke controleplan en specifieke controledoel op. De zorgverzekeraar en het zorgkantoor moeten over die documenten beschikken en zijn verplicht informatie daaruit aan u te verstrekken. Voor zover deze documenten er niet zijn, gaat u dus niet over tot het verstrekken van stukken.
  9. Verifieer bij een enquête of aan de verzekerde wel is bericht dat hij niet tot antwoorden verplicht is. Ga na of de vragen wel duidelijk genoeg geformuleerd zijn en voldoen aan de daaraan te stellen eisen. Een basiseis bij het opstellen van een vragenlijst aan patiënten is bijvoorbeeld dat de vragen niet sturend zijn en dat de geboden (antwoord)voorbeelden niet voor meerdere uitleg vatbaar. Indien aan voornoemde en andere voorwaarden van een enquête niet is voldaan, kan de zorgverzekeraar of het zorgkantoor uit de enquête geen bindende conclusies trekken. Om die reden kan nuttig zijn om ook het begeleidend schrijven bij de toegezonden vragenlijst op te vragen.
  10. Laat u niet imponeren door pressie vanuit de zorgverzekeraar of het zorgkantoor. Indien de als gevolg van de tips 1 tot en met 9 door u als zorgaanbieder gestelde vragen legitiem zijn en door u zijn onderbouwd, mag een zorgverzekeraar of zorgkantoor niet overgaan tot bijvoorbeeld het opschorten van betalen, het vaststellen van een vordering of het beëindigen van een contract.

AVG gaat boven contractuele verplichting

Een contractuele verplichting tot medewerking aan een controle gaat niet boven uw wettelijke verplichting tot geheimhouding op grond van de AVG en uit hoofde van uw medisch beroepsgeheim. Indien een dispuut bestaat over de vraag of u wel of niet afdoende informatie heeft verkregen om medewerking te kunnen verlenen aan het onderzoek, stuurt u dan aan op het door de verzekeraar of het zorgkantoor voorleggen van deze vraag aan de rechter. De nota van toelichting bij de Regeling Zorgverzekering gaat er bijvoorbeeld vanuit dat de verzekeraar deze stap zet. Indien de verzekeraar dit weigert, kunt u overwegen zelf een procedure te starten om dit aan te kaarten of in overleg tot een andere oplossing te komen.

Omgekeerd geldt ook dat een verzekerde niet gehouden kan zijn toestemming te verlenen omdat in de polisvoorwaarden staat dat hij moet meewerken aan een controle. Mocht een verzekerde aan u melden dat hij toestemming heeft gegeven aan de zorgverzekeraar of zorgkantoor omdat deze had aangegeven dat de verzekerde daartoe verplicht was, kunt u de verzekerde er op wijze dat hij hiertoe niet verplicht kan worden.

Podcast

Beluister ook onze podcast over materiële controles.


e-learning-controles

  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief