Aanbieders in de jeugdhulp kunnen geconfronteerd worden met een controle van de gemeente. In hoeverre is de aanbieder gehouden tot medewerking, en wat zijn de rechten en plichten als het gaat om privacygevoelige medische gegevens? En hoe is het juridisch kader vormgegeven?
Op basis waarvan heeft de gemeente controlebevoegdheden?
In de Regeling Jeugdwet is bepaald dat de gemeente de mogelijkheid heeft tot het starten van een formele of materiële controle dan wel een fraudeonderzoek bij een (gecontracteerde) aanbieder. In de regeling is opgenomen dat aanbieders verplicht zijn om daaraan medewerking te verlenen.
De gemeente heeft zich echter ook te houden aan hetgeen de wet voorschrijft ten aanzien van deze controles en mag niet zonder meer alles opvragen. Het is aan de jeugdhulpaanbieder te controleren of een eventuele gegevensaanvraag volgens de regels verloopt, omdat de jeugdhulpaanbieder zich in beginsel moet houden aan het beroepsgeheim alsmede de AVG.
Welke types controles zijn er?
Wanneer je als jeugdhulpaanbieder te maken krijgt met een controle, is het belangrijk om allereerst helder te hebben om wat voor soort controle het precies gaat. Dat bepaalt namelijk welke vereisten er gelden.
Een formele controle betreft het controleproces van de facturen. De gemeente toetst daarbij de declaratie van de aanbieder en bekijkt of de factuur voldoet aan de regels. De gemeente toetst daarbij bijvoorbeeld op de aanbieder wel is gecontracteerd voor de vorm van jeugdhulp die wordt gedeclareerd. Hierbij is een dossieronderzoek zelden noodzakelijk.
Een materiële controle betreft een onderzoek naar de doel- en rechtmatigheid van de gedeclareerde hulp. Dat is een verdergaande controle waarbij alertheid geboden is. De gemeente onderzoekt daarbij of de gedeclareerde prestatie daadwerkelijk is geleverd en aansluit op de beschikking. Een materiële controle kan uiteindelijk uitmonden in een zogenoemde ‘detailcontrole’, waarbij (informatie uit) dossiers wordt bekeken en dus persoonsgegevens over cliënten worden uitgewisseld.
Tot slot bestaat er nog de mogelijkheid tot het uitvoeren van een fraudeonderzoek, waarbij de gemeente onderzoekt of de jeugdhulpaanbieder fraude heeft gepleegd. In de praktijk blijkt dat een fraudeonderzoek vaak naar aanleiding van (of als gevolg van) een materiële controle wordt ingesteld. Een fraudeonderzoek kan echter ook aanvangen zonder voorafgaande materiële controle.
|
In deze e-learning gaan we het hebben over materiële controles van zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten. |
Aan welke vereisten dienen gemeenten zich te houden bij controles?
De belangrijkste vereisten waaraan gemeenten zich dienen te houden bij controles in de jeugdhulp, staan in de Regeling Jeugdwet. De handreiking Materiële Controle jeugdwet van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten werkt de vereisten in die regeling verder uit.
De controlebevoegdheid werkt met een zogenoemd ‘getrapt’ systeem, waarbij het doel is onzekerheden weg te nemen door geen of zo min mogelijk privacygevoelige informatie te verwerken. De belangrijkste vereisten voor de materiële controle worden hieronder genoemd.
Welke vereisten gelden voor gemeenten in de algemene controlefase?
- Het controledoel vaststellen
Er dient voorafgaand aan de controle door de gemeente een doel te worden bepaald. Dus: welke onzekerheden wenst de gemeente weg te nemen in de controle, en wanneer is de vereiste zekerheid verkregen? Dit is belangrijk voor de jeugdhulpaanbieder om te weten, omdat de gevraagde gegevens altijd in verhouding tot het controledoel moeten staan. - Een algemene risicoanalyse opstellen
De gemeente voert een algemene risicoanalyse uit op basis van de gegevens over de zorgaanbieder, bijvoorbeeld de declaratiegegevens. Op basis daarvan wordt bepaald op welke gegevens de materiële controle zich richt. - Een algemeen controleplan opstellen
De gemeente dient een algemeen controleplan op te stellen waarin uiteen wordt gezet op welke wijze de controle wordt uitgevoerd.
Bovenstaande verplichtingen gelden voor de gemeente in de algemene controlefase. Hierbij worden geen persoonsgegevens verwerkt en geen dossiers bekeken. Er kunnen wel andere gegevens worden gevraagd en ook algemene vragen worden gesteld. Is het controledoel niet bereikt? Dan kan de gemeente overgaan tot een detailcontrole.
Het is in beginsel dus niet mogelijk direct over te gaan tot een dossiercontrole. Er dient eerst te worden bekeken of het controledoel met minder zware middelen kan worden bereikt. Vraagt een gemeente in de eerste brief al persoonsgegevens op? Dan kan het raadzaam zijn de gemeente om een toelichting te vragen, onder verwijzing naar de Regeling Jeugdwet.
Welke vereisten gelden voor de gemeenten bij een detailcontrole?
Als de gemeente meent het controledoel niet zonder dossiercontrole te kan bereiken dan kan er een detailcontrole worden ingezet. Daarvoor is het volgende nodig:
- Een specifieke risicoanalyse
De gemeente geeft aan wat de risicoanalyse is op basis van de bevindingen uit de algemene fase. - Een specifieke controleplan- en doel
Hieruit dient duidelijk te worden wat het doel is van de detailcontrole en welke methoden daarvoor worden ingezet. - Uitleg waarom het niet anders kan
De gemeente dient duidelijk te maken dat het controledoel zonder de gevraagde persoonsgegevens niet kan worden bereikt en moet dat ook motiveren. - De gemeente gaat niet verder dan nodig
Uit het plan dient te blijken dat de gemeente niet meer gegevens opvraagt dan voor het doel noodzakelijk is.
Toets bij een detailcontrole altijd of voorgaande stappen zijn doorlopen. Stel daarover bij twijfel vragen aan de gemeente. Het is immers de verantwoordelijkheid van de jeugdhulpaanbieder / jeugdzorgorganisatie om te toetsen of het hem vrijstaat de verzochte gegevens wel te verstrekken. Met name bij privacygevoelige informatie zoals cliëntengegevens, is deze toets dus essentieel.
Welke medewerkers van de gemeente mogen de gegevens inzien?
Let er daarnaast op dat er speciale regels gelden voor de vraag door wie of onder wiens verantwoordelijkheid de persoonsgegevens mogen worden bekeken. Dat is – afhankelijk van op welke vorm van jeugdhulp/jeugdzorg de controle ziet – in beginsel iemand met het medisch beroepsgeheim dan wel iemand met een daarop lijkend beroepsgeheim. Controleer derhalve altijd onder wiens verantwoordelijkheid de gegevens worden verwerkt.
Is toestemming van de cliënt (jeugdige/vertegenwoordiger) nodig bij inzage van zijn gegevens?
Indien de gemeente de voornoemde wettelijke vereisten naleeft, hoeft de jeugdige (dan wel zijn vertegenwoordiger) in beginsel geen toestemming te geven voor het delen van de persoonsgegevens in de controle. Dat komt omdat er dan een wettelijke grondslag bestaat voor het delen van de gegevens. De jeugdhulpaanbieder dient daarom goed te onderzoeken of aan de wettelijke vereisten is voldaan. Indien niet aan deze eisen is voldaan, ontbreekt de vereiste wettelijke grondslag voor het delen van deze gegevens.
De Regeling Jeugdwet bevat ook een alternatieve mogelijkheid tot detailcontrole van de aan een individuele jeugdige verleende hulp, preventie, kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering. Daarbij kan de gemeente – kort gezegd- voornoemde stap 4 tot en met 7 overslaan. Dit kan alleen indien de jeugdige (dan wel zijn vertegenwoordiger) schriftelijk toestemming aan de aanbieder heeft gegeven voor het delen van de gegevens over de gezondheid. Ook hier dient de gemeente proportioneel te werk te gaan. Als de gemeente kiest voor deze route, is de toestemming vanzelfsprekend wel noodzakelijk.
Een controle op basis van de overeenkomst met de gemeente?
Doorgaans nemen gemeenten in de overeenkomst met aanbieders enkele bepalingen op over controles. Het verbod op het verweken van medische persoonsgegevens kan in beginsel echter niet doorbroken worden door een contractuele afspraak tussen partijen. Het is aan te raden goed te bekijken wat de eventuele contractuele afspraken inhouden en of deze wel in lijn zijn met de wetgeving. Een bepaling dat de zorgaanbieder te allen tijde moet meewerken aan de controle, ontslaat de gemeente bijvoorbeeld niet van de verplichtingen om aan bovenstaande eisen te voldoen. Het is goed u dat te beseffen.
In de praktijk is lang niet altijd duidelijk of de gemeente een controle uitoefent op basis van de aan haar op grond van de wet toegekende bevoegdheden (materiële controle) of dat de gemeente een beroep doet op contractuele afspraken. In dat geval doet u er verstandig aan hier duidelijkheid over te verkrijgen. Een contractuele controle is immers niet mogelijk zonder toestemming van de jeugdige / wettelijk vertegenwoordiger.
