Hondenbrokkenvergoeding

In deze uitspraak van de week behandelen we een zaak over een behulpzame viervoeter en zijn baasje. Specifiek ligt de vraag voor of de gebruikskosten van een hulphond voor vergoeding in aanmerking komen binnen de basisverzekering.

De casus

De eiser heeft een ziektekostenverzekering afgesloten bij zijn zorgverzekeraar. Hij is rolstoelgebonden en heeft een sta- en loopfunctie van slechts enkele meters. In het verleden heeft hij een hulphond genaamd Winston gehad waarvoor gebruikskosten werden vergoed van vijfentachtig euro per maand.

Aanleiding van het geschil met zijn zorgverzekeraar is het overlijden van de trouwe hulphond Winston. Eiser heeft enkele maanden later een nieuwe hond aangeschaft: Chloé. Deze hond is opgeleid tot hulphond. Het geschil met de zorgverzekeraar ziet op de gebruikskosten die gepaard gaan met de hulphond. Zorgverzekeraar en verzekerden komen hier, ook na bemiddeling van SKGZ, niet uit waarna zij zich tot de rechter wenden.

Juridisch kader

De rechter schets het juridisch kader ten aanzien van de aanspraak van hulpmiddelen. Om te boordelen of hulpmiddelen voor vergoeding in aanmerking komen zijn 3 vragen van belang.

1) Valt een hulphond binnen de reikwijdte van de wettelijke omschrijving van de hulpmiddelenzorg (artikel 2.1 lid 1 Bzv);
2) voldoet een hulphond aan de stand van de wetenschap en praktijk, dan wel geldt een
hulphond in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg en dienst (artikel 2.1. lid 2 Bzv);
3) is de betreffende verzekerde redelijkerwijze aangewezen op de hulphond (artikel 2.1 lid 3 Bzv).

Alleen indien alle drie de vragen bevestigend worden beantwoord, is sprake van een te verzekeren prestatie die – als te verzekeren risico – valt onder het verzekerd pakket.

Hulpmiddelen zijn in de Regeling zorgverzekering functiegericht omschreven. Dat wil zeggen dat geen limitatieve opsomming is gegeven van alle middelen die voor vergoeding in aanmerking komen, maar dat het opheffen van de beperking centraal staat.

De uitspraak

In het reglement van de verzekeraar is de hulphond als hulpmiddel opgenomen en is vermeld dat een verzekerde alleen recht heeft op een hulphond die een substantiële bijdrage levert aan de mobiliteit en de algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen, als de verzekerde als gevolg van blijvende ernstige lichamelijke functiebeperkingen aangewezen is op hulp bij zijn mobiliteit of bij zijn algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen, waardoor zijn zelfstandigheid wordt vergroot en zijn beroep op zorgondersteuning vermindert. De hulpmiddelen omvatten tevens een tegemoetkoming in de redelijk te achten gebruikskosten (lid 2).

Bij de beoordeling of de zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, dan wel geldt als verantwoorde en adequate zorg en dienst kan worden aangemerkt moet helder onderscheid gemaakt worden tussen deze beide criteria. De tweede norm (“verantwoorde en adequate zorg”) geldt alleen als de eerste norm (“voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk”) niet van toepassing is.

Uit de toelichting blijkt dat de eerste norm toepassing vindt bij (onderdelen van) een geneeskundige behandeling. De tweede norm heeft betrekking op zorgvormen (en diensten) die minder of geen wetenschappelijke status hebben of behoeven, waaronder welzijnsgerelateerde hulpmiddelen. In het onderhavige geval gaat het om een welzijnsgerelateerd hulpmiddel, nu het hulpmiddel ingrijpt op de beperking (en het participatieprobleem). Een ADL-hond is gelet op deze vaardigheden in staat om compensatie te bieden bij beperkingen in het gebruiken van hand en arm en wordt op dat vlak ook als verantwoorde adequate zorg aangemerkt.

Omdat bovenstaande vragen bevestigend worden beantwoord is derde vraag doorslaggevend. Is de betreffende verzekerde redelijkerwijze aangewezen op de hulphond? Ook deze vraag wordt bevestigend beantwoord. Hoewel er hierover nog discussie bestond heeft de hond een substantiële bijdrage aan de mobiliteit of dagelijkse huishoudelijke levensverrichtingen.

Daarmee is de verzekeraar dus verplicht de gebruikskosten van de hulphond te betalen.