27 juni 2017

In Memoriam: de restitutiepolis met gecontracteerde zorg

Restitutiepolis met gecontracteerde zorg

Kunt u zich deze nog herinneren? De restitutiepolis met beperkte vergoeding indien je naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder gaat? Waarschijnlijk niet. Het was zo’n merkwaardig fenomeen dat veel zorgaanbieders en verzekerden zich niet eens van het bestaan bewust waren, met alle gevolgen van dien. Kort gezegd kwam het erop neer dat restitutieverzekerden een gedeelte van de behandeling zelf moesten betalen. Nog altijd lijken verzekerden en in het verlengde daarvan ook de zorgaanbieders zich nog onvoldoende bewust van het feit dat zij aanspraak maken op 100% vergoeding, zolang de kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten (artikel 2.2 Besluit zorgverzekering).Dit is altijd meer dan het gemiddeld gecontracteerde tarief.

Geen onderscheid tussen gecontracteerde en ongecontracteerde aanbieder meer

Ongeveer een jaar geleden heeft de NZa op ons verzoek een einde gemaakt aan de restitutiepolis met gecontracteerde zorg, een juridisch gedrocht waarbij het mogelijk was voor een zorgverzekeraar om ook bij een restitutieverzekering een lagere vergoeding toe te kennen als een verzekerde gebruik maakt van een ongecontracteerde zorgaanbieder. Dit laatste tast de essentie van een restitutieverzekering aan en had daarmee tot gevolg dat er nagenoeg geen verschil was tussen een restitutie- en een naturapolis.

Voorstel tot vergroten transparantie polissen zorgverzekeraars

Begin 2016 hebben wij ons hard gemaakt voor een viertal wijzigingen om de transparantie voor polissen te vergroten:

  1. Verplicht verzekeraars om bij een restitutieverzekering altijd 100% te vergoeden en geen onderscheid te maken tussen een gecontracteerde en ongecontracteerde aanbieder.
  2. Verbiedt het gebruik van de term marktconform voor gemiddeld gecontracteerd tarief. Marktconform dient te worden gelijkgesteld aan een restitutievergoeding.
  3. Verbiedt de fancy namen die verzekeraars gebruiken voor polissen en verplicht hen in de naam van de polis de term budget, natura of restitutie te gebruiken.
  4. Verplicht verzekeraars om (bij natura en budgetpolissen) het laagste percentage dat zij vergoeden, indien een verzekerde kiest voor een ongecontracteerde zorgaanbieder in de naam van de polis op te nemen.

Indien alle wijzigingen zouden zijn overgenomen, zou dit erop neerkomen dat we nu niet zouden spreken over VGZ Ruime Keuze maar bijvoorbeeld over VGZ Natura 64%.

NZa heeft voor 2017 2 van de 4 voorgestelde wijzigingen overgenomen

Helaas hebben (nog) niet alle voorstellen het gered. De NZa heeft in 2016 de eerste twee van de vier voorgestelde wijzigingen overgenomen. De NZa heeft de verzekeraars deze verplichtingen opgelegd via de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (TH/NR-007). Vanaf 1 januari 2017 mag een restitutieverzekeraar geen onderscheid meer maken tussen de vergoeding van een ongecontracteerde en een gecontracteerde aanbieder, dit  betekent dat een marktconforme vergoeding in principe gelijk staat aan een 100% vergoeding . De restitutieverzekerde krijgt dus wat hij mag verwachten, volledig vrije keuze zonder zich te bekommeren over de gevolgen voor de vergoeding.

Praktijk is weerbarstig

In de praktijk gaat het nog geregeld mis. Zo zijn er nog steeds zorgverzekeraars die weigeren aan een restitutieverzekerde de hogere kosten van een ongecontracteerde aanbieder te voldoen. Dat is gek. Er zijn verzekeraars die pas een vergoeding toekennen waar je recht op hebt nadat je piept dat je te weinig krijgt! Zolang de kosten niet hoger zijn dan naar Nederlandse maatstaven redelijkheid passend zijn te achten heeft een restitutieverzekerde recht op een volledige vergoeding. Een verzekeraar die dit nalaat, pleegt wanprestatie richting zijn verzekerde. Er zijn zelfs verzekeraars die zover gaan dat, nadat zij op deze misstand zijn gewezen, eenvoudig volhouden dat zij niet gehouden zijn dit te vergoeden en dat – als een verzekerde het niet eens is met de hoogte van de vergoeding- deze dan maar individueel moet klagen bij de verzekeraar. Dat is in feite profiteren van de onwetendheid van veel verzekerden om zo kosten te besparen. Voor dat onwenselijk gedrag hebben wij recent aandacht gevraagd bij de NZa.

Meer transparantie blijft wenselijk

De slotsom is dat de wijziging die de NZa heeft doorgevoerd met ingang van 1 januari 2017 goed is, maar daar door verzekeraars in de praktijk nog niet altijd op de juiste wijze uitvoering aan wordt gegeven. Daarnaast blijven ons inziens ook de twee nog niet door de NZa overgenomen punten om de transparantie te verbeteren wenselijk. Gelet op de pogingen van enkele zorgverzekeraars om onder een hogere vergoeding uit te komen, lijkt het ons  des te meer noodzakelijk dat er qua transparantie nog een tandje bijgezet wordt, zodat de verzekerde beter geïnformeerd is en beter in staat is zijn recht te halen. Het is afwachten of de NZa hiertoe bereid is. De vorige keer was een blog op Skipr mede aanleiding voor aanpassing van de Regeling. Men zegt wel eens dat de geschiedenis zich herhaalt. We zullen zien.

Geplaatst in