De discussie rondom inzet van helpenden in de wijkverpleging: mogen zorgverleners met niveau 2 worden ingezet in de wijk?

Een met name bij materiële controles in de wijkverpleging (verpleging en verzorging binnen het kader van de Zorgverzekeringswet) telkens terugkerende discussie is de discussie over de inzet van zorgverleners “niveau 2” (helpenden) en “niveau 3” (verzorgenden).

De discussie tussen verzekeraar en zorgorganisatie ziet vaak op twee onderdelen: (1) of helpenden voor bepaalde taken wel bekwaam en bevoegd zijn en (2) of de zorgverzekeraar de zorg die helpenden leveren moet vergoeden. Voornamelijk rondom de laatste vraag is de laatste periode veel discussie. Hoe zit dit precies?

Vergoeding zorgverzekeraar

Of de zorgverzekeraar de zorg die is geleverd door helpenden moet vergoeden, is afhankelijk van de polisvoorwaarden tussen de verzekeraar en verzekerde, maar ook van de eventuele zorgovereenkomst van de zorgaanbieder met de verzekeraar.

Inmiddels nemen steeds meer verzekeraars in de polisvoorwaarden en zorgovereenkomsten (of één van de twee) op dat verpleging en verzorging uitsluitend mag worden uitgevoerd door verzorgenden. Dit houdt in dat alleen de zorg die de zorgverlener met niveau 3 of hoger verleend, mag worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar, ook indien voor de werkzaamheden zelf – gelet op de beroepsnormen –met een lager niveau had kunnen worden volstaan.

Welke niveau-eisen gelden per verzekeraar?

In onderstaande tabel is per zorgverzekeraar opgenomen wat in de polisvoorwaarden van 2023 is opgenomen wat betreft de inzet van zorgverleners met niveau 2 en niveau 3. Het gaat steeds om de polisvoorwaarden van het hoofdlabel van de zorgverzekeraar; dus het is verstandig steeds per label waar de cliënt verzekerd is, te controleren of deze hoofdlijn ook in de polisvoorwaarden van dat betreffende label staat.

De zorgovereenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen per zorgaanbieder verschillen en zijn dus niet in onderstaande tabel opgenomen.

Bij Zilveren Kruis, DSW en Zorg en Zekerheid is het volgende – of iets soortgelijks – in hun polisvoorwaarden opgenomen: De verpleging en verzorging moet worden geleverd door een verpleegkundige of een verzorgende met opleidingsniveau 3 of hoger.

Menzis en a.s.r. hebben ook in hun polisvoorwaarden opgenomen dat minimaal niveau 3 moet worden ingezet, maar hebben in hun inkoopbeleid opgenomen dat helpenden onder bepaalde omstandigheden toch mogen worden ingezet (bij gecontracteerde zorgaanbieders). Dit dient dan wel expliciet in de zorgovereenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar te zijn opgenomen, anders geldt de standaardverplichting van de inzet van niveau 3 of hoger.
Bij VGZ is in de polis opgenomen dat er onder strikte voorwaarden ander zorgpersoneel kan worden ingezet, mits VGZ dat goedkeurt. In het Inkoopbeleid worden de voorwaarden genoemd.

ONVZ laat in haar polisvoorwaarden helemaal geen ruimte: De basisverzekering vergoedt geen zorg door een helpende (opleidingsniveau 2).

Bij CZ is dit niet zo expliciet opgenomen: De wijkverpleegkundige zorg wordt verleend door zorgverleners (beroepskrachten) die bevoegd en bekwaam zijn voor die handelingen die zij uitvoeren en kunnen dit desgevraagd aantonen. Hier wordt niet het opleidingsniveau benoemd; CZ focust op het bevoegd en bekwaam zijn.

Bij ENO mag geïndiceerde zorg worden verleend door een helpende niveau 2 indien cliënt de zorg ontvangt van een door ENO gecontracteerde zorgaanbieder. Ook in de polisvoorwaarden van Eucare (Aevitae) is opgenomen dat een helpende niveau 2 wijkverpleging mag leveren.

Consequenties indien toch helpenden worden ingezet, terwijl dat is uitgesloten

Indien in de polisvoorwaarden en/of zorgovereenkomst is opgenomen dat de zorg verleend moet worden door zorgverleners met minimaal niveau 3, maar de zorgorganisatie zet toch zorgverleners in met een ander (lager) opleidingsniveau, kan dat aanzienlijke consequenties hebben. Te denken valt aan terugvorderingen door zorgverzekeraars, maar ook aan consequenties voor de contractuele relatie met de verzekeraar.

Een illustratief voorbeeld blijkt uit recente jurisprudentie: het Take Care-arrest.

Take Care had zorg gedeclareerd bij Menzis, die was uitgevoerd door zorgverleners zonder (voor een groot deel) minimaal opleidingsniveau 3. Menzis heeft deze zorg in eerste instantie – zonder controle – vergoed, maar nadat zij een materiële controle had uitgevoerd vorderde zij terugbetaling van circa €1,25 miljoen. Menzis legde daaraan ten grondslag dat de betreffende zorg was geleverd door niet conform de polisvoorwaarden gekwalificeerd personeel. In de polisvoorwaarden was (en is nog steeds) opgenomen dat verzorging en verpleging alleen door zorgverleners met niveau 3 mocht worden uitgevoerd. Menzis stelde zich op het punt dat de zorgverleners niet aan dit niveau voldeden.

Zowel de rechtbank als het Hof wijzen de vordering van €1,25 miljoen van Menzis toe. Take Care voerde zowel in eerste aanleg als in hoger beroep verschillende argumenten aan – zoals het argument dat de zorg wel degelijk geleverd was en dat Menzis ongerechtvaardigd zou worden verrijkt, indien Take Care alle zorg moest terugbetalen, maar deze argumenten hielden geen stand.

Tot slot

Voornoemd arrest laat zien dat het belangrijk is voor zorgaanbieders om de polisvoorwaarden en een eventuele zorgovereenkomst nauwgezet te controleren op bepalingen waaruit blijkt of zorgverleners zonder niveau 3 al dan niet mogen worden ingezet in de wijkverpleging. Handelen in strijd met dergelijke bepalingen kan immers tot verregaande gevolgen leiden.

Overigens zien wij dat sommige bepalingen – zeker in zorgovereenkomsten – onduidelijk zijn en niet duidelijk is wat zorgaanbieder en zorgverzekeraar nu overeengekomen zijn ten aanzien van het in te zetten opleidingsniveau. In zo een geval zou het voordeel van de twijfel, zo is onze overtuiging, moeten gaan naar de zorgorganisatie.

Tot slot horen wij in de praktijk vaak dat zorgorganisaties niet begrijpen dat het inzetten van helpenden op grotere schaal niet is toegestaan, met name gelet op de arbeidsmarktproblematiek en de omstandigheid dat helpenden een belangrijk deel van de persoonlijke verzorging op zich kunnen nemen. Ook in coronatijd waren de zorgverzekeraars het erover eens dat helpenden een nuttige rol in de wijkverpleging konden vervullen. Tegen die achtergrond is het goed dat steeds meer zorgverzekeraars kritisch kijken of helpenden – al dan niet onder voorwaarden – toch kunnen worden ingezet in de wijk.