Eisen aan tarieven van zorgverzekeraars: moet de verzekeraar zich houden aan het Integraal Zorgakkoord?

Is een zorgverzekeraar gebonden aan de in het Integraal Zorgakkoord opgenomen afspraken, zoals de afspraak dat zorgverzekeraars de OVA (overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling) volledig – en zonder korting – doorvertalen in de prijzen en contracten? En moet een zorgverzekeraar een reëel tarief betalen? Zo ja, wat houdt dat dan in? Vragen die wij vaak krijgen van zorgaanbieders en waarover de rechter zich inmiddels ook heeft gebogen.

Kan nakoming van de IZA OVA-afspraak worden afgedwongen?

Om bij het begin te beginnen: in het najaar 2022 werd het Integraal Zorgakkoord (“IZA”) gesloten; een nieuw hoofdlijnenakkoord voor een groot deel van de collectief gefinancierde zorg. De totstandkoming van het IZA was een moeizaam proces en de meningen daarover blijven verdeeld.

Een voorbeeld van een voor zorgaanbieders interessant element is de afspraak “dat zorgverzekeraars de OVA (overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling) volledig – en zonder korting – doorvertalen in de prijzen en contracten”. De vraag die daarbij telkens speelt is: is een afspraak zoals deze, in een document als het IZA, ook juridisch van waarde en juridisch afdwingbaar?

Het IZA

Het IZA is een set afspraken tussen onder meer VWS, Zorgverzekeraars Nederland, de Vereniging Nederlandse Gemeenten en brancheorganisaties van zorgaanbieders. Individuele zorgaanbieders of zorgverzekeraars zaten als zodanig, althans niet in die hoedanigheid, aan tafel en hebben de afspraken dus ook niet zelf gemaakt. Daarom is een individuele zorgaanbieder of zorgverzekeraar niet zonder meer juridisch gebonden aan de afspraken in het IZA.

Niet “zonder meer”, maar het kan dus wel, namelijk in ieder geval:

• als de vereniging waartoe de zorgverzekeraar of zorgaanbieder behoort, in haar statuten heeft staan dat zij verplichtingen kan aangaan voor haar leden;
• als de zorgverzekeraar of zorgaanbieder heeft aangegeven zich aan het IZA of een deel daarvan te zullen houden; of
• als het gerechtvaardigde vertrouwen is gewekt dat het akkoord zal worden uitgevoerd, bijvoorbeeld via een steunverklaring van de gehele achterban aan het verenigingsbestuur.

Concreet oordeel over OVA-afspraak

Wat betekent dat voor de OVA-afspraak? In een recente uitspraak overwoog de voorzieningenrechter van de Rechtbank Den Haag daarover het volgende:

“Vaststaat dat in het IZA door ketenpartners in de zorg afspraken zijn gemaakt. Ook Zorgverzekeraars Nederland, waartoe [Zorgverzekeraar] behoort, heeft het IZA getekend. Partijen twisten over de vraag of een en ander met zich brengt dat [Zorgverzekeraar] verplicht is de OVA volledig en zonder korting door te vertalen in de prijzen en contracten. [Zorgaanbieder] meent dat [Zorgverzekeraar] daartoe gehouden is, nu [Zorgverzekeraar] gebonden is aan het IZA op dit punt. [Zorgverzekeraar] bestrijdt dit en meent dat de OVA slechts als startpunt in de onderhandelingen en dus niet als definitieve contractuele verplichting heeft te gelden.

De voorzieningenrechter volgt [Zorgaanbieder] in haar stelling dat bij het opstellen van de referentietarieven door [Zorgverzekeraar] rekening had moeten worden gehouden met de OVA. Het verweer van [Zorgverzekeraar] dat zij niet gebonden is aan de IZA-afspraken maar ter zake discretionaire bevoegdheid heeft wordt verworpen. [Zorgaanbieder] is er naar het oordeel van de voorzieningenrechter terecht van uit gegaan dat zorgverzekeraars, waaronder [Zorgverzekeraar], via hun branchevereniging ZN gebonden zijn aan het IZA op dit punt en daaraan correct uitvoering zullen geven. Niet voor niets staat daarin immers met zoveel woorden vermeld dat zorgverzekeraars de OVA volledig en zonder korting door vertalen in de tarieven en contracten.”

Kortom: de zorgverzekeraar is volgens deze rechter gebonden aan de OVA-afspraak, omdat de zorgaanbieder er naar het oordeel van de rechter terecht van uit is gegaan dat zorgverzekeraars via ZN gebonden zijn aan het IZA op dit punt.

Hoewel er vanuit juridisch oogpunt ook wat kanttekeningen te zetten zijn bij dit oordeel, is het vanuit maatschappelijk oogpunt en vanuit rechtszekerheid natuurlijk niet onlogisch dat zorgverzekeraars gehouden zijn ook correct uitvoering te geven aan het IZA. Indien dat niet zo zou zijn, zou de vraag rijzen in hoeverre het IZA juridisch überhaupt enige waarde heeft en welke betekenis het IZA heeft voor de transitie waarde zorg voor staat. Voor zorgaanbieders is dit oordeel van belang, omdat het argumentatiekracht heeft in contractsonderhandelingen met de zorgverzekeraars.

Reële prijs

Dezelfde voorzieningenrechter overwoog verderop in dezelfde uitspraak dat van de zorgverzekeraar mag worden verwacht dat hij een reëel tarief hanteert, dat een redelijk efficiënte zorgverlener in staat stelt de werkzaamheden op kwalitatief voldoende niveau te verrichten.

Een overweging die we kennen uit een eerdere uitspraak van dezelfde rechtbank, maar ditmaal niet – althans in ieder geval niet zo uitdrukkelijk – gekoppeld aan de specifieke kenmerken van de relatie tussen deze zorgaanbieder en deze zorgverzekeraar. Het lijkt er dus op dat ook in de Zorgverzekeringswet de verplichting tot het bieden van een reëel tarief in brede zin bestaat, althans dat deze rechters tot die overtuiging zijn gekomen.

Daarbij moet beoordeeld worden of het tarief een redelijk efficiënte zorgverlener in staat stelt om de werkzaamheden op kwalitatief voldoende niveau te verrichten. De redelijk efficiënte zorgverlener is dus het ijkpunt, niet de kostenopbouw van de aanbieder die zich op de verplichting tot het betalen van een reële prijs wil beroepen.

Kortom: kritisch kijken naar de tarieven loont en de zorgverzekeraar moet daarbij rekening houden met de OVA-afspraak uit het IZA en meer in algemene zin, de verplichting tot het hanteren van een reëel tarief, ook in de Zorgverzekeringswet.