Kort gedingen inkoopbeleid 2024-2026 gehandicaptenzorg en ouderenzorg

De rechtbank Den Haag oordeelde op 6 oktober jl. (inkoopbeleid gehandicaptenzorg) en 31 oktober jl. (inkoopbeleid ouderenzorg) dat het landelijk inkoopbeleid voor de gehandicaptenzorg én de ouderenzorg van verschillende zorgkantoren grotendeels niet onrechtmatig is. Op enkele onderdelen moeten de zorgkantoren hun inkoopbeleid voor de gehandicaptenzorg en ouderenzorg wél aanpassen.

Zorgkantoren voeren de contractering voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg met zorgaanbieders in elke regio uit. Voor de inkoop van de langdurige zorg hanteren de zorgkantoren een inkoopbeleid. Het huidige meerjarige inkoopbeleid loopt voor beide sectoren af op 1 januari 2024. Over het nieuwe inkoopbeleid 2024-2026 gehandicaptenzorg en ouderenzorg zijn verschillende zorgaanbieders meerdere kort gedingen gestart tegen verschillende zorgkantoren.

De zorgaanbieders hebben zich ten behoeve van het beleid van beide sectoren op het standpunt gesteld dat de zorgkantoren geen reële tarieven hebben vastgesteld. Zij voeren bezwaren aan tegen de drie pijlers van het beleid van de zorgkantoren, op basis waarvan een richttariefpercentage is vastgesteld.

Reële tarieven

Het gerechtshof Den Haag oordeelde in 2021 al dat zorgkantoren reële tarieven moeten bieden aan zorgaanbieders. Dit volgt uit de aanbestedingsbeginselen, waaraan zorgkantoren zijn gebonden. Het ligt op de weg van de zorgaanbieder om op controleerbare wijze te motiveren dat sprake is van een reëel tarief. Niet vereist is dat tarieven voor iedere zorgaanbieder kostendekkend zijn. De prijs mag echter niet zodanig laag zijn dat het ten koste gaat van tijdige beschikbaarheid van voldoende, juiste en kwalitatief toereikende zorg.

Drie pijlers

De tarieven voor zorgaanbieders worden vastgesteld aan de hand van drie pijlers: de hoogte van het vastgestelde landelijk richttariefpercentage, zorgkantoor-specifiek beleid voor regionale aanpassingen en de hardheidsclausule.

Richttariefpercentage
Het richttariefpercentage in het gepubliceerde landelijk inkoopbeleid 2024-2026 (juni 2023) gehandicaptenzorg is 95,7% van het geldende NZa maximumtarief. Voor de ouderenzorg is een richttariefpercentage van 95,5% gepubliceerd. Dit tariefpercentage is vastgesteld op basis van de beschikbare jaarverslagen van 2021, declaratiegegevens van alle zorgkantoren over 2021 en de NZa maximumtarieven van 2021. Bij deze richttariefpercentages zou 75% van de Wlz-aanbieders een neutrale of positieve marge hebben. Bij 54% zou een marge van meer dan 2% bestaan en 12% zou een negatief resultaat hebben van meer dan 2%.

De zorgkantoren hebben in het derde kwartaal van 2023 de richttariefpercentages opnieuw berekend, op basis van de beschikbare jaarverslagen en declaratiegegevens van 2022, in plaats van 2021. Dit heeft voor de gehandicaptenzorg geleid tot een hoger richttariefpercentage van 96% (in plaats van 95,7%). Voor de ouderenzorg is het herziene richttariefpercentage 96,4% (in plaats van 95,5%).

Zorgkantoor-specifiek beleid voor regionale aanpassingen
Met regionaal beleid kunnen zorgkantoren recht doen aan gelegitimeerde regionale kostenverschillen. Hiermee kan een hoger percentage of opslag op het landelijk richttariefpercentage worden verkregen. Ook zijn in gevallen maatwerkafspraken of het inschrijven op een module mogelijk. Daarmee kan worden afgeweken van het voornoemde landelijk richttariefpercentage.

Hardheidsclausule
De laatste pijler betreft de hardheidsclausule. Een individuele zorgaanbieder kan een beroep doen op de hardheidsclausule indien de gehanteerde tariefsystematiek op die zorgaanbieder een onredelijk benadelend gevolg heeft. Er moet sprake zijn van een onverwacht effect van de tariefsystematiek. Het ligt op de weg van de zorgaanbieder om aan te tonen dat hiervan sprake is. De hardheidsclausule is bedoeld voor uitzonderlijke gevallen. Het zorgkantoor houdt bij de beoordeling rekening met de financiële positie en de organisatiestructuur van de organisatie.

De zorgaanbieders hebben zowel voor de gehandicaptenzorg als de ouderenzorg bezwaren aangevoerd op alle voornoemde drie pijlers van het landelijk inkoopbeleid. Ook zijn bezwaren aangevoerd tegen onderdelen van het regionaal inkoopbeleid. Hieronder worden de belangrijkste overwegingen van de rechtbank over het inkoopbeleid van de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg besproken.

Oordeel rechtbank inkoopbeleid gehandicaptenzorg

De rechtbank oordeelt dat de bezwaren tegen de tariefsystematiek geen doel treffen. Het vastgestelde richttariefpercentage, de mogelijke regionale aanpassingen en de hardheidsclausule zijn naar het oordeel van de voorzieningenrechter voldoende duidelijk onderbouwd en aannemelijk gemaakt dat hiermee reële tarieven worden vergoed.

Daarnaast oordeelt de voorzieningenrechter dat het regionaal beleid van Menzis deels wél onrechtmatig is. Menzis heeft namelijk verklaard dat het mogelijk is om bezwaar te maken tegen de hoogte van het nieuwe tariefpercentage, maar dat zij zich op grond van haar beleid zal beroepen op rechtsverwerking in het geval een zorgaanbieder bezwaar maakt tegen de wijze waarop het nieuwe tariefpercentage wordt berekend. Dit beleid geldt dus ook voor de nog vast te stellen tarieven voor 2025. Naar het oordeel van de rechtbank kan van de zorgaanbieders in redelijkheid niet worden gevergd dat zij zich nu al verbinden aan een tariefpercentage dat zij nog niet kennen, zonder de mogelijkheid om hiertegen bezwaar te maken. Daarbij is het niet mogelijk om een strak onderscheid te maken tussen de hoogte van het percentage en de wijze waarop dit percentage is berekend. Gelet daarop wordt Menzis verboden die bepaling in het inkoopbeleid te hanteren.

Oordeel rechtbank inkoopbeleid ouderenzorg

Ook in deze uitspraak oordeelt de rechtbank kort gezegd dat de bezwaren tegen de(zelfde) landelijke tariefsystematiek geen doel treffen. De zorgkantoren worden ook in deze uitspraak echter geboden om in het inkoopbeleid op te nemen dat zorgaanbieders gedurende de looptijd van de inkoopprocedure 2024-2026 ieder jaar de gelegenheid hebben om bezwaar te maken tegen de vaststelling van het richttariefpercentage voor het opvolgende jaar en de onderbouwing daarvan.

In deze uitspraak komt verder, anders dan de uitspraak voor de gehandicaptenzorg, ook het historisch laag tarief aan bod. Een aantal zorgkantoren heeft in haar inkoopbeleid namelijk opgenomen dat zij zich de mogelijkheid voorbehoudt om voor zorgaanbieders – met wie eerder een lager tarief dan het richttariefpercentage overeengekomen is – dat lagere tarief te hanteren. Dit wordt door de rechtbank onrechtmatig geacht. Op basis van het transparantiebeginsel ligt het namelijk op de weg van het zorgkantoor om op controleerbare wijze te motiveren waarom zij meent dat sprake is van een reëel tarief. Hieraan hebben de zorgkantoren op deze wijze niet voldaan.

Daartoe overweegt de rechtbank dat het enkele feit dat de betreffende zorgaanbieders in het verleden hebben ingestemd met een lager tarief dan het richttariefpercentage, niet met zich brengt dat het lagere tarief op dit moment reëel is. Daarnaast overweegt de rechtbank dat de mogelijkheid om een beroep te doen op de hardheidsclausule niet afdoet aan de onrechtmatigheid van dit beleid. De hardheidsclausule wordt namelijk aangemerkt als ventiel in een systeem waarin het geboden tariefpercentage in beginsel geacht kan worden te leiden tot een reëel tarief.

De rechtbank acht het echter wel denkbaar dat de zorgkantoren bij de zorgaanbieder, waarmee eerder een historisch tarief is afgesproken, voorafgaand aan het sluiten van de overeenkomst een controle uitvoeren of er bij het lagere tariefpercentage wel sprake is van een reëel tarief. De wijze van de controle dient dan transparant in het inkoopdocument te worden beschreven. De rechtbank benoemt dat in dat geval volledige openheid van zaken moet worden verstrekt in het relevante kostenplaatje van de Wlz-exploitatie van de betrokken zorgaanbieder. Bij gebreke van deze volledige openheid zou het zorgkantoor wel mogen uitgaan van een historisch tariefpercentage.

Kortom, de bezwaren van de zorgaanbieders hebben grotendeels geen doel getroffen in dit kader.