Rechter verbiedt ONVZ om van verzekerden een eigen bijdrage te vragen voor duurdere medicijnen

ONVZ gaat – waarschijnlijk in reactie op deze uitspraak – alsnog preferentiebeleid voeren. Daarnaast is zij ook geen restitutieverzekeraar meer voor geneesmiddelen en hulpmiddelen, maar wijzigt zij haar restitutiepolis voor deze zorg in een naturapolis. In dit artikel gaan wij kort in op de situatie vóór de uitspraak van de rechter, de inhoud van de uitspraak, de mogelijke gevolgen daarvan en de vervolgens door ONVZ gemaakte keuzes.

Eigen bijdrage voor duurdere geneesmiddelen

De afgelopen jaren hanteerde ONVZ het beleid dat als een verzekerde een duurder geneesmiddel wilde ontvangen, zonder dat daarvoor een medische reden was, deze verzekerde dan een vergoeding kreeg voor het goedkopere middel dat wel noodzakelijk was. De rest moest de verzekerde bijbetalen. ONVZ hanteerde echter geen preferentiebeleid voor deze middelen.

Voor deze eigen bijdrage / bijbetaling bestond volgens de NZa geen grondslag. De NZa had ONVZ een aanwijzing gegeven dat zij haar beleid moest aanpassen. ONVZ was het hier niet mee eens en stapte daarvoor naar de rechter.

De rechter oordeelt dat ONVZ geen eigen bijdrage mocht vragen

Op 7 november 2023 heeft de rechter, het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) uitspraak gedaan in het door ONVZ ingestelde beroep. ONVZ is daarbij in het ongelijk gesteld. Het CBb oordeelde dat de aanwijzing van de NZa terecht was. Kort samengevat was het oordeel van het CBb dat een zorgverzekeraar geen bijbetaling mag vragen voor zorg die valt onder het verzekerde pakket. Indien een zorgverzekeraar de keuze van een verzekerde voor de verschillende soorten geneesmiddelen wil beperken, dan zal zij dat moeten doen met behulp van de wel in de wet geregelde mogelijkheid, te weten het voeren van preferentiebeleid. Via het preferentiebeleid kan de verzekeraar beperken op welke geneesmiddelen een verzekerde recht heeft. De CBb overwoog het volgende:

 “De zorgverzekeraar die uit doelmatigheidsoverwegingen zoveel mogelijk de goedkoopste geneesmiddelen wil vergoeden, zal dus gebruik moeten maken van de door de wetgever gegeven mogelijkheid om een preferentiebeleid te voeren. In dat geval zal de zorgverzekeraar, zoals in artikel 2.8 Bzv is bepaald, een deel van de geneesmiddelen uit het GVS als voorkeursgeneesmiddelen moeten aanwijzen.

Als de zorgverzekeraar echter, zoals hier het geval is, alle geneesmiddelen uit het GVS heeft aangewezen, heeft de verzekerde aanspraak op de verstrekking of vergoeding van een voor hem op stofnaam voorgeschreven geneesmiddel uit het GVS, ongeacht de prijs daarvan. Nu ONVZ alle geneesmiddelen uit het GVS heeft aangewezen is er geen wettelijke basis voor de bijbetaling door een verzekerde van het prijsverschil tussen de goedkoopste variant van een voorgeschreven geneesmiddel en een eventuele duurdere variant daarvan, behoudens de wettelijk geregelde eigen bijdrage.”

Preferentiebeleid is ongunstiger voor de verzekerde

Het hanteren van een preferentiebeleid heeft wel een belangrijk verschil ten opzichte van het beleid zoals dat door ONVZ gehanteerd werd. ONVZ vroeg immers ‘slechts’ bijbetaling voor het verschil tussen de prijs van het duurdere niet noodzakelijke geneesmiddel en de prijs van het goedkopere geneesmiddel. Met het voeren van preferentiebeleid heeft de verzekerde in het geheel geen recht op het niet-preferente middel en zou de verzekerde, die kiest voor het duurdere geneesmiddel, alles zelf moeten betalen. De uitspraak van het CBb levert dus een verslechtering van de positie van de verzekerde op indien ONVZ haar beleid zou aanpassen. Dat laatste is nu (helaas voor de verzekerden) wel het geval.

ONVZ heeft al besloten dat zij preferentiebeleid gaat voeren

In reactie op de uitspraak zegt ONVZ op haar website:

“Volgens de uitspraak van het CBb kan een zorgverzekeraar die stuurt op doelmatigheid door zoveel mogelijk de goedkoopste geneesmiddelen te vergoeden, dat alleen doen met een zogenaamd preferentiebeleid. ONVZ betreurt deze uitspraak van de rechter zeer, omdat we hiermee verplicht worden een gewijzigd beleid te voeren. Hieraan kleven nadelen voor zowel verzekerden als zorgverleners en het brengt extra uitvoeringskosten met zich mee. En bovenal beperkt het de keuzevrijheid van onze verzekerden. Gezien de kosten en het effect dat dit heeft op de premie voor al onze verzekerden, is het echter niet realistisch om – zoals de rechter stelt – een beleid te voeren waarbij we de volledige medicijnkosten altijd vergoeden, ook als er geen medische noodzaak is.”

Hoewel ONVZ dat hier nog niet zo hard zegt, gaat zij ook preferentiebeleid voeren. Op de pagina met informatie over wat er in 2024 in de dekking gaat wijzigen staat onomwonden dat zij ook een voorkeursbeleid gaat voeren.

“Gebruikt u medicijnen? Vanaf 1 januari 2024 vergoeden wij een merkgeneesmiddel alleen nog als dit voor u medisch gezien noodzakelijk is.

En we wijzen voor enkele soorten medicijnen 1 of meer specifieke medicijnen aan. Dat betekent dat we andere vergelijkbare medicijnen dan niet meer vergoeden. Tenzij uw arts dat voor u medisch noodzakelijk vindt.”

Om welke (genees)middelen het gaat heeft ONVZ nog niet op haar website gepubliceerd.

ONVZ wordt is een natura-verzekering voor o.a. genees- en hulpmiddelen

Hoewel dat op zichzelf los van staat van de uitspraak van het CBb (ook een restitutieverzekeraar kan preferentiebeleid voeren), heeft ONVZ er blijkens haar website evenwel voor gekozen – in ieder geval voor farmaceutische zorg en hulpmiddelenzorg – een natura verzekeraar te worden:

“Gebruikt u medicijnen? ONVZ heeft een contract afgesloten met bijna alle apotheken in Nederland. Heeft uw apotheek toch geen contract met ons? Dan betaalt u vanaf 1 januari 2024 meestal een deel van de kosten zelf, voor uw medicijnen en voor de dienstverlening van de apotheek. Let op: dit geldt ook voor Dieetpreparaten en Anticonceptie.”

Dat betekent voor een verzekerde die geneesmiddelen gebruikt dat deze een lagere vergoeding krijgt indien hij naar een zorgaanbieder gaat zonder overeenkomst met ONVZ.

Slotsom: grote veranderingen voor de verzekerde die medicijnen gebruikt bij ONVZ en VvAA

Al met al resulteert dit voor een verzekerde die verzekerd was en blijft bij ONVZ (of VvAA, dat voor de zorgverzekeringstak hoort bij de koepel van ONVZ) voor behoorlijk wat wijzigingen:

1. Niet alleen kan deze verzekerde niet meer kiezen voor het eigen geneesmiddel met een (beperkte) bijbetaling, deze verzekerde krijgt mogelijk te maken met het verplicht moeten overstappen op een ander geneesmiddel of alles zelf betalen.
2. Daarbij moet hij ook nog kijken of de apotheek waar hij de geneesmiddelen haalt (nog) wel een overeenkomst heeft, omdat hij anders een deel van de kosten zelf moet betalen. Welk deel van de kosten dat is, wat op het moment van het schrijven van dit artikel nog duidelijk, omdat ONVZ dit nog niet op de website verwerkt had. Zodra ONVZ dat gedaan heeft is dat te vinden onder de link maximale vergoedingen op deze website.