MENUMENU
Eldermans | Geerts Advocaten
Juridisch specialist in de zorg

Nep-restitutiepolissen

Verzekerden in Nederland worden verkeerd voorgelicht. Verzekerden die kiezen voor een restitutie in plaats van natura polis wordt de schijnzekerheid voorgespiegeld dat de verzekerde zelf zijn zorgaanbieder mag uitkiezen en die zorg in beginsel volledig vergoed zal worden. Maar na het lezen van het NZa-document Standpunten 2015 Beoordeling modelovereenkomsten en reglementen en de antwoorden die wij gekregen hebben naar aanleiding van  door ons aan de NZa gestelde vragen blijkt dat anders te liggen.

schema restitutie

restitutiepolis

De NZa geeft aan dat het verschil tussen een restitutie- en naturapolis feitelijk niet veel meer is dan het verschil tussen een aanspraak op zorg of een aanspraak op een vergoeding. U heeft het goed gelezen, een vergoeding, niet volledige vergoeding. Wat u vergoed krijgt hangt bij nagenoeg alle restitutiepolissen ook af van de afspraken die door de zorgverzekeraar met zorgaanbieders zijn gemaakt. De NZa spreekt over zuivere restitutiepolissen en restitutiepolissen met gecontracteerde zorg. Zuivere restitutiepolissen zijn er in Nederland bijna niet. Desgevraagd heeft de NZa geantwoord dat er twee zijn: ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering en OHRA Zorgverzekering Restitutie. Dat is schrikbarend weinig als dat afgezet wordt tegen het totaal aanbod polissen.

Verrassender is het evenwel dat de NZa aangeeft dat voor restitutiepolissen met gecontracteerde zorg, op twee na alle restitutiepolissen dus, geldt dat het de verzekeraar is toegestaan de vergoeding op dezelfde wijze te beperken als dat bij budgetpolissen het geval is, zoals het schema van de NZa duidelijk laat zien. Eigenlijk zou je ten aanzien van de overige restitutiepolissen moeten spreken van nep-restitutiepolissen.

Ten aanzien van deze nep-restitutiepolissen is sprake is van een restitutiepolis met (deels) gecontracteerde zorgprestaties. Bij dergelijke verzekeringen mag de zorgverzekeraar volgens de NZa bepalen dat de verzekerde slechts een deel van de kosten, bijvoorbeeld 75%, vergoed krijgt als hij naar een ongecontracteerde zorgaanbieder gaat. Let op, het gaat nog steeds om restitutiepolissen, niet combinatiepolissen! Net als bij budgetpolissen hebben verzekeraars wel het hinderpaalcriterium in acht te nemen.

Het beeld dat de NZa schetst van restitutiepolissen is wezenlijk anders dan het beeld dat leeft bij verzekerden en zelfs de politiek: het beeld van de zuivere restitutiepolis, een verzekering waar je – met aanspraak op volledige vergoeding – terecht kan voor ongecontracteerde zorg. Voor nagenoeg alle polissen die als restitutiepolissen gepresenteerd worden gaat dit dus niet op! Die restitutiepolissen voldoen niet aan de eigenschappen die daar in de volksmond wel aan worden toegedicht.

Dat een verzekerde geacht kan worden het verschil tussen een zuivere restitutiepolis en een nep-restitutiepolis te herkennen is een illusie. Dit wordt bevestigd door de omstandigheid dat zelfs Minister Schippers dit onderscheid niet lijkt te maken. In antwoorden op Kamervragen stelt zij immers dat er geen misverstand mag bestaan over wat een restitutiepolis is en dat een verzekerde bij een restitutiepolis altijd recht heeft op het marktconforme tarief. Dat is dus –uitgaande van de uitleg die de NZa geeft niet juist. En dan hebben we het nog niet eens gehad over het woud aan polissen waarin een verzekerde überhaupt de weg niet goed kan vinden.

zuivere restitutie zorgverzekeraar zeldzaamDe reactie van de NZa op de vraag wat nog de toegevoegde waarde van een restitutiepolis is, is tekenend:

Uit een analyse van de NZa blijkt dat zorgverzekeraars in 2016 geen restitutiepolissen op de markt hebben gebracht die een vergoedingspercentage hanteren van minder dan 100% van het marktconforme tarief.

Kort samengevat: de toegevoegde waarde is er niet, er is alleen een gebruik onder verzekeraars om bij dit soort polissen geen beperktere vergoeding te hanteren.

De mogelijkheid dat verzekeraars bij restitutiepolissen een beperkte vergoeding kunnen toekennen voor ongecontracteerde zorg is ons inziens niet acceptabel. Het is hoog tijd dat hier een eind aan gemaakt wordt. Dat kan op twee manieren: ofwel de wet- en regelgeving moet worden aangepast zodat verzekeraars met een restitutiepolis niet langer een beperkte vergoeding mogen toekennen voor ongecontracteerde zorg, of uitsluitend zuivere restitutiepolissen mogen zich nog presenteren als restitutiepolis. Mocht wijziging van regelgeving noodzakelijk zijn, dan kan gelijk worden bepaald dat een verzekeraar maximaal 3 verschillende polissen mag aanbieden, zuivere restitutie, natura en budget. Het zou mooi zijn als – een jaar na het jaar van de transparantie – ook op dit punt werkbare transparantie zou ontstaan.

Zie ook het artikel van Skipr over restitutie met een bijdrage van Eldermans|Geerts

 

Deel dit verhaal:
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief