De keuzevrijheid van de een en de beschikbaarheid van de zorg voor de ander

“De keuzevrijheid van de een mag […] niet ten koste gaan van de beschikbaarheid van zorg voor een ander. Dat maakt sterkere sturing op passende zorg noodzakelijk”. Een citaat uit het Integraal Zorgakkoord (IZA), dat overheid en vertegenwoordigers van zorgverzekeraars en zorgaanbieders in september 2022 ondertekenden. Contractering wordt daarbij als belangrijk sturingselement gezien. Volgens de ondertekenaars zou niet-gecontracteerd werken in sommige gevallen te aantrekkelijk zijn. Daar moet dus iets aan veranderen, aldus de ondertekenaars van het IZA.

Momenteel wordt daarom onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om niet-gecontracteerde aanbieders verplicht een offerte te gaan laten uitbrengen voorafgaand aan het leveren van de zorg. Verder werkt het Ministerie van VWS aan een plan voor het verlagen van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg, met inachtneming van het hinderpaalcriterium. Hoe het plan van het ministerie eruitziet, is nog niet bekend. Wel is duidelijk dat dit plan zal moeten passen binnen het bestaande juridische kader, waarover de Hoge Raad eind 2022 nog drie arresten heeft gewezen. Hoe ziet dat kader er uit?

Hinderpaalcriterium

Als een natura-verzekerde zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder inroept ontvangt de verzekerde daarvoor een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding. Dat volgt uit het eerste lid van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. De hoogte van die vergoeding mag niet zo laag zijn dat dit een feitelijke ‘hinderpaal’ voor de verzekerde oplevert om voor de niet-gecontracteerde zorgaanbieder te kiezen. Daar moet de verzekeraar rekening mee houden bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding.

Beleid zorgverzekeraars

Het beleid aangaande de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg wordt normaal gesproken uitgewerkt in de polisvoorwaarden van de zorgverzekering. Voor zorgaanbieders die niet gecontracteerd werken is het belangrijk om daar kennis van te nemen. Zorgverzekeraars mogen het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief als uitgangspunt nemen. Het is dus niet verplicht om het door de zorgaanbieder in rekening gebrachte tarief als ‘startpunt’ te hanteren. Het is belangrijk om daar alert op te zijn; het startpunt is immers mede bepalend voor de uiteindelijke vergoeding. Verder is het over het algemeen toegestaan om generieke kortingspercentages als beleid te hanteren. Veel zorgverzekeraars doen dat dan ook, soms gecombineerd met de mogelijkheid tot het indienen van een verzoek voor een hogere vergoeding (een zogeheten hardheidsclausule). Dit laatste komt vaker voor bij budgetpolissen, waarbij de vergoeding voor zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een stuk lager kan zijn en de zorgverzekeraar er dus zelf al rekening mee houdt dat dit in een concreet geval wel eens niet passend kan zijn, vandaar de hardheidsclausule.

De vergoeding en peilmoment

Alhoewel een generiek kortingspercentage in algemene zin is toegestaan, kan toepassing van dat beleid in bepaalde gevallen tot een hinderpaal leiden. Dat moet aan de hand van concrete feiten en omstandigheden worden bepaald, waarbij onder meer de hoogte van de kosten van de betreffende zorg van belang zijn. Daarom moet telkens een zorgvuldige afweging worden gemaakt door de zorgverzekeraar. Het peilmoment is het moment van het inroepen van de zorg en niet het moment van het afsluiten van de polis.

Hardheidsclausule en kwijtschelding door de zorgaanbieder

De enkele omstandigheid dat een hardheidsclausule is opgenomen in de polisvoorwaarden, is op zichzelf niet voldoende; het gaat erom of die in het gegeven geval wordt toegepast en wat dat in het concrete geval voor de vergoeding betekent. Het gaat dus om het bedrag dat de zorgverzekeraar in een concreet geval heeft toegezegd. Als dat toegezegde bedrag hoger is dan het bedrag dat volgt uit de polisvoorwaarden (bijvoorbeeld vanwege toepassing van de hardheidsclausule), dan moet van dat bedrag worden uitgegaan bij de beantwoording van de vraag of sprake is van een feitelijke hinderpaal.

Als op het peilmoment voor de verzekerde duidelijk is dat de niet-gecontracteerde zorgaanbieder (een deel van) de kosten van de zorg niet bij de patiënt zal innen, is dat ook relevant voor de beantwoording van de vraag of sprake is van een feitelijke hinderpaal. Het (op voorhand) kwijtschelden van een deel van de kosten van zorg kan dus effect hebben op de door de zorgverzekeraar te betalen vergoeding. Of het achteraf kwijtschelden van een deel van de kosten door de zorgaanbieder relevant is voor de toets of sprake is van een feitelijke hinderpaal, is niet duidelijk.

Ontwikkelingen niet-gecontracteerde zorg

Contractering wordt gezien als een belangrijk instrument voor de beweging naar ‘passende zorg’, één van de grote thema’s binnen het IZA. Binnen de grenzen van het juridisch toelaatbare wordt gezocht naar mogelijkheden om niet-gecontracteerd werken zo onaantrekkelijk mogelijk te maken. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders doen er goed aan de ontwikkelingen op dat vlak goed in de gaten te houden, om vervelende verrassingen achteraf zoveel mogelijk te voorkomen.