Samenloopcontroles door alle verzekeraars in 2018

Samenloopcontroles vanaf 1 april 2018

Zorgaanbieder, wees op uw hoede!

Vanaf 1 april 2018 richten alle zorgverzekeraars – waaronder Menzis, CZ, VGZ en Zilveren Kruis – met een gelijkluidende controle de pijlen op zorginstellingen en zorgaanbieders. Zorgverzekeraars zijn wettelijk bevoegd en verplicht om te controleren op de samenloop van declaraties van Wlz-zorg (Wet langdurige zorg) en Zvw-Zorg (Zorgverzekeringswet). De zorgverzekeraars hebben te kennen gegeven gezamenlijk, op uniforme wijze, met ingang van 1 april 2018 te toetsen of zorg die in rekening wordt gebracht als Zvw-zorg, niet eigenlijk in rekening had moeten worden gebracht ten laste van de Wlz. Dit noemen de verzekeraars ‘samenloop’.

Om welke zorgsoorten gaat het?

De controles vinden plaats op declaraties voor mondzorg, farmaceutische zorg, eerstelijns diagnostiek, huisartsenzorg (waaronder ketenzorg), niet-persoonsgebonden hulpmiddelenzorg vanaf 1 april 2018 en wijkverpleging en eerstelijnsverblijf vanaf 1 juli 2018. Voor de mondzorg schreven wij hierover eerder een artikel in DentalInfo.

Zorg in de Wlz

Een patiënt kan in plaats van aanspraak op zorg uit hoofde van de Zvw en de aanvullende verzekering, aanspraak hebben op zorg ten laste van de Wlz. Het gaat dan om verblijf in een Wlz-instelling met ‘behandeling’. Daarvan is sprake bij geneeskundige zorg van specifiek medische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de patiënt.

Wat zijn de gevolgen van de controle?

De zorgverzekeraars, die slechts Zvw-zorg hoeven te vergoeden, hebben inmiddels Wlz-informatie ontvangen van alle zorgkantoren. Als er sprake is van samenloop, zullen de zorgverzekeraars de ingediende Zvw-declaratie afkeuren, zo hebben zij te kennen gegeven. Als blijkt dat een declaratie ten onrechte is ingediend bij de zorgverzekeraar, wijst deze de ingediende declaratie dus alsnog af. De zorgverzekeraars zullen zorgverleners bij het afwijzen van declaraties, naar eigen zeggen, ‘zoveel mogelijk helpen’. Waar die hulp uit bestaat, blijft onduidelijk.

Ongewenst

De zorgverzekeraars keuren declaraties die bij het verkeerde ‘loket’ zijn ingediend af waardoor de zorginstelling of zorgprofessional zelf maar moet proberen het alsnog op te lossen met het zorgkantoor. Het is, naast de extra administratieve lasten, maar zeer de vraag of de zorgaanbieder in dat geval zijn kosten nog vergoed weet te krijgen. De zorgverzekeraars stellen immers dat het hen niet is toegestaan de betrokken Wlz-instelling aan de zorgaanbieder mede te delen bij de afkeuring. Dat is een ongewenste uitkomst, met name als de zorgaanbieder in alle redelijkheid niet had kunnen weten dat de patiënt aanspraak maakte op vergoeding vanuit de Wlz omdat hij in een Wlz-instelling met behandeling verbleef. Daarbij komt nog dat de zorgverzekeraar en het zorgkantoor nauw gelieerd zijn aan elkaar en dus eenvoudig zouden moeten kunnen overleggen.

Onrechtvaardig

Het ministerie van VWS onderzoekt of zorgaanbieders toegang kunnen krijgen tot Wlz-data, voorafgaand aan de behandeling en declaratie. Die toegang tot Wlz-data, waardoor de zorgverlener zelf zou kunnen toetsen of de zorg die wordt geleverd aan zijn cliënt of patiënt onder de Wlz valt, heeft de zorgverlener op dit moment nog niet. Pas indien die toegang is geregeld, ontstaat een transparant systeem waarmee zorgverleners uit de voeten kunnen. Zonder een dergelijke toegang is te betogen dat het niet rechtvaardig is om (alleen) de zorgaanbieder met de administratieve belasting – of erger, indien de declaratie niet alsnog elders kan worden ingediend –te laten zitten.

Voorlopig: opletten geblazen

Ook naar huidige wetgeving zou het mogelijk moeten zijn dat de zorgverzekeraar die opmerkt dat er sprake is van samenloop, dit met het zorgkantoor bespreekt en dat de zorgverzekeraar (i) ofwel de zorgaanbieder hiervan in kennis stelt, (ii) ofwel het onderling met het zorgkantoor regelt.

Tot de tijd dat dit gebeurt, is het opletten geblazen bij patiënten die mogelijk in een instelling verblijven. Daarnaast dient de zorgaanbieder of instelling goed te (laten) bestuderen bij wie een afgekeurde Zvw-declaratie alsnog kan worden ingediend: de instelling, het zorgkantoor of de patiënt.