Belangrijke nieuwe NZa-regels over het zorginkoopproces in de Zvw

Ieder jaar weer treden zorgverzekeraars en zorgaanbieders in overleg over de contracten voor het aankomende jaar, waarin afspraken gemaakt worden over onder meer tarieven, budgetten, kwaliteit van de zorg en declaratievoorwaarden. De NZa stelt regels wat betreft de wijze van totstandkoming van deze overeenkomsten. Vanaf 1 april 2024 geldt een nieuwe NZa-regeling Transparantie zorginkoopproces, die ziet op contracten vanaf 1 januari 2025 en latere datum. Welke belangrijke nieuwe regels zijn daarin opgenomen en wat is de impact op zorgaanbieders?

Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw

De Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw ziet op het contracteringsproces. Met de regeling beoogt de NZa de transparantie van dit proces te vergroten, zodat dit constructief en zonder vertragingen verloopt. Belangrijk (nieuw) doel daarbij is dat verzekerden als gevolg daarvan tijdig – dat wil zeggen bij het kiezen van een zorgverzekering – inzicht hebben in het gecontracteerde zorgaanbod.

In een eerder artikel beschreven wij al de belangrijkste bepalingen in de Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw en het belang van de regeling. Deze bepalingen zijn ongewijzigd gebleven. Wél heeft de NZa nieuwe bepalingen toegevoegd.

Belangrijkste wijzigingen nieuwe Transparantieregeling

In de nieuwe NZa-regeling Transparantie zorginkoopproces, die geldt voor overeenkomsten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar die gelden vanaf 2025, is een drietal belangrijke bepalingen toegevoegd.

1.Verzekeraar en zorgaanbieder zijn verplicht binnen twee weken te reageren en inhoudelijk en duidelijk

Reactie binnen twee weken
Nieuw is dat de zorgverzekeraar binnen twee weken nadat de verzekeraar een vraag of opmerking van de zorgaanbieder heeft ontvangen, daarop inhoudelijk en duidelijk moet reageren, tenzij in onderling overleg een andere reactie termijn wordt afgesproken. Deze verplichting geldt vanaf 1 april (het moment waarop het inkoopbeleid wordt gepubliceerd) tot het moment van het sluiten van de overeenkomsten. Overigens geldt deze verplichting óók voor de zorgaanbieder, indien de verzekeraar aan de zorgaanbieder een vraag of opmerking stelt.

Duidelijk en inhoudelijk
Onder een duidelijke en inhoudelijke reactie verstaat de NZa een reactie die daadwerkelijk inhoudelijk ingaat op alle onderdelen van de vraag of opmerking van de andere partij. Dit is dus meer dan een ontvangstbevestiging en het bericht dat een antwoord op een later moment volgt.

De NZa maakt wel duidelijk dat zorgverzekeraars mogen werken met ‘standaardantwoorden’, maar dat daarin wel een inhoudelijk duidelijke reactie moet worden gegeven op de gestelde vraag of de gemaakte opmerking.

Sneller dan twee weken?
Uit de toelichting door de NZa blijkt overigens dat onder omstandigheden een ‘tijdige reactie’ ook kan inhouden dat binnen enkele dagen gereageerd moet worden, bijvoorbeeld wanneer de tekentermijn dreigt te verstrijken. ‘Tijdig’ is dus wanneer de zorgaanbieder nog voldoende tijd heeft om de inhoudelijke reactie op zijn vragen nog mee te nemen in zijn tekenbeslissing.

Harde of zachte verplichting?
Op deze verplichting, die op het eerste oog vrij hard lijkt, is echter in de regeling een uitzondering gemaakt: Indien door de zorgaanbieder of zorgverzekeraar niet binnen twee weken een reactie kan worden gegeven op vragen of opmerkingen van de wederpartij, dan dient dit vóór het verstrijken van de twee-wekentermijn gemotiveerd kenbaar gemaakt te worden. Ook moet daarbij dan worden aangegeven binnen welke redelijke termijn de wederpartij wel een inhoudelijke reactie kan verwachten. Kortom: de harde verplichting wordt hiermee een stuk minder hard, al is telkens motiveren waarom de termijn niet wordt behaald ook niet prettig, hetgeen wellicht de reactie termijnen wel gaat bespoedigen.

2.Deadlines voor offertes en contract voorstellen: 1 oktober

Digitale zorginkoop en offertes
In sectoren waarbij het zorginkoopproces digitaal plaatsvindt, dient de zorgverzekeraar uiterlijk 1 oktober het contract voorstel aan te bieden.

In sectoren waarbij de zorgaanbieder een offerte aanbiedt, dient deze dat uiterlijk 1 oktober te doen door de eerste reële offerte aan de verzekeraar aan te bieden, tenzij zorgaanbieder en zorgverzekeraar anders hebben afgesproken.

Harde of zachte verplichting?
Ook hier geldt dat de verplichting minder hard is, dan deze op basis van de regelgeving lijkt te zijn. Indien de zorgaanbieder of de zorgverzekeraar door een omstandigheid die buiten diens macht ligt niet in staat is om de eerste reële offerte, dan wel het contractvoorstel, aan te bieden vóór 1 oktober, dan dient deze dat uiterlijk op het moment dat deze termijn verstrijkt gemotiveerd kenbaar te maken. Ook moet dan worden aangegeven binnen welke redelijke termijn alsnog een offerte, dan wel contract voorstel zal worden aangeboden.

De omschrijving dat het moet gaan om een omstandigheid ‘die buiten diens macht ligt’, impliceert overigens wel dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders niet heel veel ruimte hebben om af te wijken van de termijn van 1 oktober; dat zal immers uitsluitend in overmachtssituaties het geval zijn. De NZa geeft als voorbeeld de situatie waarin gewijzigd beleid of regelgeving vanuit de overheid niet tijdig bekend was of de situatie waarin de zorgaanbieder pas later op de markt toetreedt.

Daarnaast geldt dat het proces na deze eerste offerte niet duidelijk is gereguleerd. Dus hoewel nu wel in een eerder stadium een gemotiveerd voorstel gedaan moet zijn, bestaat nog steeds een reëel risico dat de onderhandelingen die volgen op dit voorstel nog wel een tijd lang door kunnen lopen, waardoor de verzekerde nog steeds niet op het moment dat de keuze voor een polis gemaakt moet worden de gewenste duidelijkheid heeft of de voor hem / haar belangrijke zorgaanbieders door zijn zorgverzekeraar gecontracteerd is of zal worden of niet.

3.Offertes en contractsvoorstellen moeten zijn voorzien van een duidelijke inhoudelijke toelichting

Duidelijk inhoudelijke toelichting is noodzakelijk
Nieuw is verder dat de offertes van zorgaanbieders en contractsvoorstellen van zorgverzekeraars voorzien moeten zijn van een duidelijke inhoudelijke toelichting. De NZa heeft uitgelegd wat zij daaronder verstaat. Bij een duidelijke inhoudelijk toegelichte offerte of contractsvoorstel moet in ieder geval (maar niet uitsluitend) worden gedacht aan de volgende elementen:

• de doorvertaling van loon- en prijsstijgingen;
• de volumeopbouw (indien van toepassing);
• de opzet en methodiek van de gebruikte benchmarking (welke aannames men gebruikt in een model – indien van toepassing);
• een toelichting op de wijze waarop de doelen uit de relevante bestuurlijke akkoorden of regionale of bovenregionale plannen zijn verwerkt in de offerte en het contractvoorstel, als ook de wijze waarop wordt bijgedragen aan de maatschappelijke opgave (of een verwijzing naar een document waarin dat te vinden is).

In de praktijk zien wij dat de toelichting op veel contractsvoorstellen van zorgverzekeraars nogal summier is en het voor zorgaanbieders vaak gissen is of en hoe loon- en prijsstijgingen zijn doorvertaald en hoe het tarief of het budget is af te leiden uit de benchmark. Ook komt het geregeld voor dat de OVA op papier wel is opgenomen in een contractsvoorstel, maar dat daar vervolgens weer een niet duidelijk onderbouwde (doelmatigheids)korting vanaf gaat, waardoor de totale indexering van de tarieven toch lager is dan de OVA. Deze verplichting kan in dat kader wel voor meer duidelijkheid zorgen.

Tot slot
Duidelijk is dat het jaarlijkse zorginkoopproces voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders voorlopig nog in beweging zal blijven. Deze nieuwe regels kunnen in dat kader voor iets meer duidelijkheid zorgen, ook omdat de NZa kan handhaven op de niet-naleving van deze nieuwe verplichtingen. Voor de minder harde verplichtingen zal dat evenwel waarschijnlijk niet snel gebeuren.

Indien de regelgeving kan bijdragen aan een beter gemotiveerde en duidelijkere toelichting bij het contract voorstel, zou dat in ieder geval een belangrijke verbetering ten opzichte van de huidige praktijk zijn.