De jaarlijkse stoelendans rondom het omzetplafond: los het definitief op!

9 augustus 2019

Het is bijna vaste prik. Jaarlijks staan er diverse berichten in de media over het gesteggel rond omzetplafonds. Zo ook nu. Het Ikazia ziekenhuis wil in 2019 geen nieuwe cliënten meer in behandeling nemen vanwege het bereiken van het omzetplafond. Deze cliënten kunnen pas weer in 2020 in zorg aangezien zorgverzekeraar en zorgaanbieder in de clinch liggen over de vergoeding van de kosten van zorg boven het omzetplafond.

Omzetplafond

In de overeenkomsten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden verschillende financiële afspraken gemaakt. Onderdeel daarvan zijn plafondafspraken waarbij op basis van de prijs maal het aantal behandelingen dat uitgevoerd mag worden (P*Q) een maximaal budget beschikbaar wordt gesteld voor de zorgkosten in dat jaar. Kosten die gemaakt worden boven dit maximale omzetplafond komen niet voor vergoeding in aanmerking, zodat eventuele zorg dan gratis moet worden geleverd. Om dat te voorkomen worden dan gedurende het jaar cliëntenstops ingevoerd. Verzekerden die zich vanaf dat moment bij de instelling melden worden op de wachtlijst voor het nieuwe jaar geplaatst. Afhankelijk van de wens van de individuele verzekerde kan de zorgverzekeraar de verzekerde bemiddelen naar een ander ziekenhuis of accepteert de verzekerde dat hij op de wachtlijst van de instelling van zijn keuze staan.

Elk jaar is er wel een instelling die tegen het maximale omzetplafond aanloopt, zodat een discussie over het restant van het jaar gevoerd moet worden. Deze discussies worden vaak in de media uitgelicht, omdat de vrije artsenkeuze in Nederland een belangrijk uitgangspunt binnen de zorg is. De afgelopen jaren terugkijkend lijkt het er wel op dat het bereiken van het zorgkostenplafond steeds eerder in het jaar plaatsvindt. Met nog vier maanden te gaan in 2019 kunnen verzekerden bij Ikazia nu al niet meer terecht. Naast het feit dat het voor de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder vervelend is dat dergelijke discussies elk jaar weer gevoerd moeten worden, treft het vooral de verzekerde. Deze verzekerde kan immers niet terecht bij de zorgaanbieder van zijn keuze.

De rol van de politiek

De afgelopen jaren hebben zowel de NZa als de minister zich diverse keren uitgelaten over discussies rond omzetplafonds. Uitgangspunt van de voormalig minister is dat dergelijke afspraken tussen twee private partijen zijn toegestaan, zolang er voldoende zorg is ingekocht in de regio en verzekerden elders terecht kunnen. Wel wordt een kritische noot geplaatst bij het uitvechten van deze discussies in de media over de rug van de verzekerde. De NZa legt in haar berichtgeving inzake plafondoverschrijdingen de nadruk vooral op de informatievoorziening aan de consumenten.

De NZa adviseert consumenten om bij de keuze van hun zorgverzekeraar goed rekening te houden met de consequenties die omzetplafonds met zich kunnen brengen. De informatievoorziening van zorgverzekeraars is daarbij erg belangrijk. De NZa wijst erop dat zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders duidelijke informatie moeten bieden over de gevolgen van omzetplafonds. Eerder heeft de NZa in haar transparantierichtlijn aangegeven dat zorgverzekeraars op de website duidelijk moeten aangeven bij welke zorgaanbieders sprake is van omzetplafonds en welke mogelijke consequenties daaraan verbonden zijn. Dit lijkt echter niet voldoende concreet aangezien het voor verzekerden nog altijd lastig is te monitoren welke zorgaanbieder zijn omzetplafond bereikt. Op de website van verzekeraars staat bijvoorbeeld enkel in algemene zin dat sprake is van omzetplafonds, maar blijkt nergens uit hoever dit omzetplafond is volgelopen. Met als gevolg dat verzekerden alsnog overvallen worden door een omzetplafond. Daarnaast maakt het soort verzekering vaak ook uit bij de consequenties van het bereiken van een omzetplafond. Zo maken verzekeraars voor restitutieverzekerden over het algemeen aanvullende afspraken waarbij de restitutieverzekerden na het bereiken van het omzetplafond nog terecht kunnen bij de zorgaanbieder van zijn keuze als hierover tijdig in overleg getreden wordt. Voor naturaverzekerden kennen verzekeraars een dergelijke regeling niet en deze verzekerden worden daarmee de dupe van de cliëntenstops. Dit onderscheid is voor velen lastig te maken.

Alternatieve afspraken

Om te voorkomen dat deze discussie elk jaar weer op zal laaien achten wij alternatieve afspraken na het bereiken van het omzetplafond gewenst. Hier zijn tal van varianten voor te bedenken. Eén van de mogelijkheden zou kunnen zijn dat zorgaanbieders op voorhand inzicht geven in de vaste kosten die zij jaarlijks hebben. Op basis van deze gegevens – gecombineerd met de begrote productie – wordt een omzetplafond overeengekomen dat deze kosten dekt. In de overeenkomst wordt opgenomen dat na het bereiken van het plafond voor naturaverzekerden een lagere vergoeding wordt toegekend op basis van de variabele kosten van de behandeling. Het vaste kostencomponent (voor onder andere gebouwen etc.) hoeven in die gevallen niet nogmaals gefinancierd te worden. Bij de aanvullende vergoeding worden de variabele kosten die gemaakt worden voor de behandeling inclusief een kleine opslag vanwege het geïnvesteerd vermogen betaald. Grofweg zou bijvoorbeeld aansluiting gezocht kunnen worden bij het ongecontracteerde tarief.

Op deze manier wordt contracteren aantrekkelijker gemaakt, maken zorgverzekeraars geen extra kosten, aangezien zij deze kosten anders bij een andere zorgaanbieder zouden moeten vergoeden. De zorgaanbieders weten waar zij aan toe zijn en lopen niet het risico dat behandelingen in z’n geheel niet meer betaald worden, en verzekerden lopen niet tegen een cliëntenstop aan en kunnen terecht bij de zorgaanbieder van hun keuze.

Een dergelijke variant komt ook de marktwerking in de zorg ten goede, aangezien zorgaanbieders op deze manier met elkaar kunnen concurreren. Op dit moment komt het immers vaak voor dat zorgaanbieders die het omzetplafond nog niet hebben bereikt profiteren van het wegvallen van het aanbod van goed presterende concurrenten vanwege het bereiken van het omzetplafond. De laatste maanden zien zij hun omzet daarmee kunstmatig groeien, terwijl dit niets zegt over de kwaliteit van de zorgverlening of over de wens van de verzekerde.

Deel dit verhaal:
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief