Het is weer polisseizoen: ook voor de mondzorg

Het is een regenachtige zondagmiddag begin december. Tandarts X werkt in zijn kantoor de administratie van de praktijk bij. Hij bekijkt enkele aanbiedingen voor de inkoop van verbruiksmaterialen, zoekt naar de beste opties voor een nieuwe tandartsstoel en loopt nog eens door de stapel brieven van de belastingdienst heen. Dan stuit hij op een e-mail van één van de andere tandartsen in zijn praktijk, Tandarts Y, waarin Y vraagt of X al naar de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraars voor het komende jaar gekeken heeft. X verwijdert de e-mail snel. Nog daargelaten dat X wel andere zaken te doen heeft, zijn die polisvoorwaarden voor hem als mondzorgaanbieder toch niet van belang. Of toch wel?

Polisvoorwaarden

Elk jaar publiceren de zorgverzekeraars medio november hun polisvoorwaarden voor het komende jaar. De polisvoorwaarden vormen de afspraken tussen de zorgverzekeraar en de verzekerde, de patiënt. Om aanspraak te maken op een vergoeding van zijn zorgverzekeraar, moet in beginsel voldaan zijn aan de bepalingen in de polisvoorwaarden. Indien dat het niet geval is, kan de zorgverzekeraar de vergoeding afwijzen.

Belang van de zorgaanbieder

De inhoud van de polisvoorwaarden zijn om meerdere redenen voor zorgaanbieders van belang. Dat geldt ook voor de mondzorg, waar een belangrijk deel van de behandelingen basis- of aanvullend verzekerd is.

Allereerst is voor veel patiënten – en daarmee voor de tandartspraktijken waar zij patiënt én klant zijn – belangrijk dat hun behandeling vergoed wordt, indien zij over een basisverzekering of aanvullende verzekering beschikken. Zorgverzekeraars nemen steeds vaker beperkingen in de polisvoorwaarden op, zoals toestemmingsvereisten, maximale vergoedingen en beperkingen in wie de zorg mag leveren. Voor een vergoeding van de zorg moet dan wel aan die voorwaarden worden voldaan.

Daarnaast zijn zorgaanbieders op grond van de ‘NZa-regeling Transparantie zorgaanbieders’ verplicht om bepaalde informatie aan patiënten te verstrekken. De zorgaanbieder moet de patiënt onder meer informeren over de te leveren prestaties en over datgene dat voor de patiënt van belang is om een weloverwogen keuze te maken uit verschillende zorgaanbieders, maar ook over eventuele ‘eigen betalingen’. Zo dient de zorgaanbieder de patiënt te informeren indien deze (een deel van) de kosten van de zorg zelf moet betalen, bijvoorbeeld indien dat uit de polisvoorwaarden blijkt. Dit betekent niet dat een tandarts alle polisvoorwaarden uit volledig uit het hoofd moet kennen. Aan de andere kant mag wel enige kennis van de polisvoorwaarden worden verwacht, bijvoorbeeld of een machtiging vereist is.

De polisvoorwaarden en eigen betalingen

Patiënten met een basisverzekering en aanvullende verzekering hebben voor mondzorgbehandelingen vaak slechts een beperkte dekking. Deze vloeit voort uit de wet, maar ook uit de polisvoorwaarden. Zo is nog steeds veel te doen over het zogenoemde ‘hinderpaalcriterium’ in de basisverzekering. Patiënten die naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan en een naturapolis hebben, krijgen vaak slechts een gedeelte vergoed. Dat is toegestaan, zolang de vergoeding maar niet zó laag is, dat in feite sprake is van een ‘hinderpaal’ om naar die niet-gecontracteerde zorgaanbieder toe te gaan. De Hoge Raad heeft eerder bepaald dat een vergoeding van ca. 75% in dat kader als een breed gedragen praktijknorm kan worden beschouwd en in beginsel geen hinderpaal oplevert, maar er zijn zorgverzekeraars die met veel lagere vergoedingspercentages werken, zoals 60%. Dat blijkt dan uit de polisvoorwaarden. Voor aanvullend verzekerde zorg kunnen nog lagere vergoedingspercentages gelden.

Ook eventuele ‘eigen bijdragen’ zijn doorgaans in de polisvoorwaarden opgenomen. Deze eigen bijdrage dient de patiënt zelf te voldoen en daarover moet hij dan ook door de zorgaanbieder worden geïnformeerd.

De polisvoorwaarden en machtigingen

In de polisvoorwaarden die zien op tandheelkundige zorg zijn bovendien bij de meeste zorgverzekeraars zogenoemde ‘machtigingsvereisten’ of ‘toestemmingsvereisten’ opgenomen: de patiënt heeft toestemming nodig voor de behandeling, en anders krijgt hij geen vergoeding. In de praktijk is het de zorgaanbieder die zorg moet dragen voor zo’n machtiging.

In de mondzorg bestaan grofweg twee typen machtigingsvereisten. Enerzijds zijn er de machtigingen voor bepaalde categorieën behandelingen, zoals voor implantaten en implantaatgedragen prothesen, voor bepaalde kaakchirurgische behandelingen en voor tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen. Anderzijds zijn er de machtigingen voor behandelingen die duurder zijn dan een bepaald bedrag. Denk aan een behandeling waarvan de zorgaanbieder verwacht dat de materiaal – en techniekkosten hoger zijn dan een door de verzekeraar bepaald bedrag. Sommige machtigingsvereisten gelden alleen indien er geen overeenkomst tussen de zorgverzekeraar en de tandarts is gesloten, hetgeen in de meeste gevallen zo is. Maar ook indien gewerkt wordt op basis van een overeenkomst kan een tandarts te maken krijgen met een machtigingsvereiste, zelfs indien daarover niets in de overeenkomst met de tandarts zelf is opgenomen!

De polisvoorwaarden en aangewezen zorgaanbieders

Daarnaast kennen de polisvoorwaarden doorgaans bepalingen over de verschillende ‘typen’ zorgaanbieders: welke zorgaanbieder mag de zorg tegen een vergoeding leveren? In de mondzorg geldt bijvoorbeeld dat bepaalde behandelingen slechts voor een vergoeding in aanmerking komen indien deze plaatsvinden in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde of uitsluitend door een orthodontist of kaakchirurg worden uitgevoerd. Indien buiten deze setting de behandeling plaats vindt, heeft de verzekerde geen recht op vergoeding. De betreffende zorgaanbieder mag de patiënt dan uiteraard wel helpen, maar van deze zorgaanbieder wordt dan wel verwacht dat hij de patiënt informeert dat hij/zij de zorg dan (waarschijnlijk) niet vergoed zal krijgen.

De polisvoorwaarden en natura en restitutie: voor basis en aanvullend

Uit de polisvoorwaarden is daarnaast op te maken of het gaat om een naturaverzekering of restitutieverzekering. Dat is van belang voor de hoogte van de vergoeding, aangezien een naturaverzekerde doorgaans een lagere vergoeding krijgt bij niet-gecontracteerde basiszorg. Voor de mondzorg is dat overigens lang niet altijd het geval doordat zo massaal gewerkt wordt zonder contract. Maar daar waar dit onderscheid er wel is, geldt dat verzekerden met een restitutiepolis ook dan recht hebben op een volledige vergoeding. Dat geldt echter wel uitsluitend voor zorg die valt onder de basisverzekering. Voor aanvullend verzekerde zorg geldt dat de tekst van de polisvoorwaarden bepalend is, en lang niet alle aanvullende verzekeringen bij een restitutiepolis hebben ook een restitutieaanspraak voor de aanvullende zorg. Met andere woorden: de patiënt heeft dan wel recht op een volledige vergoeding voor basiszorg, maar niet voor aanvullende zorg.

Terug naar de casus

Terug naar Tandarts X en Y uit de casus. Dat de polisvoorwaarden voor Tandarts X helemaal niet van belang zijn, klopt niet. Uit de NZa-regelgeving vloeit in onze optiek ook niet voort dat de zorgaanbieder in detail hoeft uit te spitten welk bedrag exact bij welke polis wordt vergoed. Dat zou ondoenlijk zijn en het lijkt er dus op dat de mondzorgaanbieder kan volstaan met aangeven dat slechts aanspraak bestaat op een gedeeltelijke vergoeding, als dat zo is.

Daarnaast kan van Tandarts X waarschijnlijk wel verlangd worden dat hij weet voor welke zorgverzekeraars eerst toestemming gevraagd moet worden voor de behandeling. Alleen al om die reden kan het voor Tandarts X echter geen kwaad om de polisvoorwaarden, zeker van de belangrijkste verzekeraar(s) in de regio, eens door te bladeren om te weten welke eisen de zorgverzekeraars stellen. Dat kan zowel voor hem als voor zijn patiënten nuttig zijn.

Tandarts X doet er voorts verstandig aan niet de indruk te wekken of concreet toe te zeggen dat de behandeling wel voor vergoeding in aanmerking komt. Uit rechtspraak volgt dat Tandarts X, ook als hij niet beter wist, aan een dergelijke toezegging kan worden gehouden.

Dit artikel is ook verschenen in het DENTZ magazine nummer 6 – jaargang 12 – 2020.