NZa verplicht zorgverzekeraars tot meer transparantie

De NZa heeft de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten onlangs aangepast. De regeling treedt in werking op 1 november 2019, zodat verzekeraars met ingang van die datum moeten voldoen aan de nieuwe eisen.

Informatie omzetplafond nu ook op zorgaanbiederniveau

Eén van de wijzigingen ziet op meer transparantie ten aanzien van budgetafspraken, zoals omzetplafonds. Daar waar verzekeraars voorheen nog konden volstaan met een algemene bepaling dat zij ook omzetplafonds afspreken met bepaalde sectoren, moeten zorgverzekeraars met ingang van 1 november 2019 dit ook per zorgaanbieder met wie zij deze afspraak maken vermelden. Per saldo betekent dit dat een consument op de website van de verzekeraar niet alleen kan zien welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn voor een bepaald zorgtype maar ookof daarmee een omzetplafond is afgesproken.

Geen informatie over omzetplafond bij doorleverplicht

Deze informatieverplichting geldt in beginsel uitsluitend indien het omzetplafond consequenties kan hebben voor de verzekerden. Verzekeraars kunnen in dit kader aangeven dat deze verplichting niet geldt indien de verzekeraar naast een omzetplafond ook een doorleverplicht met de zorgaanbieder is overeengekomen, maar is dat wel terecht?

Verborgen consequenties bij doorleverplicht

Het is nog maar de vraag of er bij een doorleverplicht geen consequenties voor de verzekerde zijn. In de afspraken die verzekeraars met zorgaanbieders maken, staat vaak ook dat de zorgaanbieder gehouden is de zorg te temporiseren, hetgeen er op neerkomt dat de zorg gelijkmatig over het jaar verdeeld moet worden. Als het omzetplafond niet afdoende is voor de zorgvraag, kan dit betekenen dat verzekerden op de wachtlijst geplaatst worden.. In plaats van een totale patiëntenstop in november of december, zal  de zorgaanbieder mogelijk planbare zorg dan in andere maanden van het jaar verzekerden iets minder snel helpen dan mogelijk, bijvoorbeeld door een afspraak een maand later te plannen dan mogelijk was geweest . Per saldo betekent dit dat de verzekerde toch langer – soms zelfs langer dan de treeknorm –  moet wachten, maar deze weet dan niet dat dit komt vanwege het beperkte budget.

Voor deze laatste situatie lijkt nog geen duidelijke oplossing te zijn opgenomen in de regeling van de NZa. Mogelijk dat dit in een toekomstige versie nog wordt opgenomen of dat de NZa middels een nadere toelichting op de regeling aangeeft dat ook deze situatie wordt gezien als een geval dat een omzetplafond consequenties kan hebben voor de verzekerde en een zorgverzekeraar ook voor die aanbieders op de website bij de betreffende zorgaanbieder moet vermelden dat een omzetplafond is afgesproken. .

Geen doorleverplicht, dan wel melden

Voor alle zorgaanbieders waarbij geen doorleverplicht is afgesproken, is deze regeling zondermeer relevant. Opmerkelijk is ook dat deze regeling al per 1 november 2019 ingaat. Dat betekent immers dat zorgverzekeraars, die te maken hebben met zorgaanbieders die een opnamestop kenbaar hebben gemaakt , dat ook actief voor die zorgaanbieder op de website moet doorgeven. Dat kan voor de verzekerde reden zijn om het jaar daarop een andere zorgverzekeraar te kiezen. Interessant in dit opzicht is om te onderzoeken in hoeverre ook restitutieverzekeraars omzetplafonds kennen voor hun restitutieverzekerden  en in hoeverre zij hier hinder van ondervinden .. Dit lijkt namelijk strijdig met het karakter van de restitutieverzekering.

Plafond nog niet bereikt, maar wel ontoereikend?

Wat de zorgverzekeraar moet doen bij zorgaanbieders die hebben aangegeven dat het budget ontoereikend is, is onduidelijk. De regeling gaat uit van het bereikt hebben van het plafond, maar in de praktijk is het omzetplafond veel later echt volgelopen dan dat duidelijk is voor de zorgaanbieder dat dit gaat gebeuren. In de overeenkomsten met zorgverzekeraars is ook vaak opgenomen dat een zorgaanbieder moet melden als deze voorziet dat het budget niet toereikend is. Het zou wenselijk zijn indien de NZa duidelijker zou opnemen in de Regeling informatieverstrekking dat de zorgverzekeraar ook in die situatie verplicht is te melden dat een omzetplafond is afgesproken en de aanbieder heeft aangegeven geen patiënten meer te kunnen opnemen. Alleen op deze wijze komt er echt meer transparantie voor de verzekerde en kan de verzekerde een betere inschatting maken of hij wel of niet terecht kan bij de aanbieder van zijn keuze.