Zorgfinanciers en toezichthouders: wees terughoudend met fraudestempel

“Het is het voorjaar van 2021. De eerste lentedagen staan voor de deur en Tandarts X neemt op zondagochtend zoals gewoonlijk de stapel post door, die de afgelopen week op de deurmat van de praktijk gevallen is. Dan ziet hij een enveloppe van zorgverzekeraar Y: benieuwd scheurt hij de enveloppe open. Met ongeloof leest X dat zijn praktijk volgens de zorgverzekeraar niet alleen onjuiste prestatiecodes heeft gedeclareerd, maar ook dat de praktijk dat in de visie van de verzekeraar ook bewust heeft gedaan. Volgens zorgverzekeraar Y is daardoor een vermoeden van fraude ontstaan en is de verzekeraar voornemens fraudemaatregelen te treffen. Daarbij moet, zo leest tandarts X in de brief, onder meer gedacht worden aan terugbetaling van de declaraties, meldingen bij de NZa en bij de andere verzekeraars en een frauderegistratie in de registers.”

Fraude in de zorg

Bovenstaande casus is fictief, maar wel geïnspireerd op situaties die zich in de praktijk daadwerkelijk voordoen. Want in de praktijk komt het zeker voor dat tegen zorgaanbieders, die zich geconfronteerd zien met dergelijke vermoedens van fraude, fraudemaatregelen worden getroffen.

Fraude in de zorg is een probleem en elk fraudegeval is er één te veel. Daarover bestaat geen discussie: zorggeld dient passend en rechtmatig besteed te worden en integriteit in de zorg is een groot goed. Fraude is schadelijk voor het vertrouwen in de zorg en de beroepsgroep. Door het Informatie Knooppunt Zorgfraude (het IKZ), een samenwerkingsverband van onder meer Zorgverzekeraars Nederland, IGJ en de NZa, worden jaarlijks trends over fraudesignalen in kaart gebracht. Het IKZ meet daarbij onder meer het aantal ‘fraudesignalen’ per zorgsoort: het aantal meldingen van IKZ-partners dat er een vermoeden van fraude in de zorg is en/of onjuist gehandeld wordt door een zorgaanbieder.

In de mondzorg werden in 2019 58 signalen gemeld. Daargelaten dat het daarbij dus niet gaat om vastgestelde fraude maar om vermoedens, is 58 meldingen voor de gehele mondzorgsector relatief laag. Desondanks krijgt fraude in de zorg veel aandacht. Zo wordt een waaier aan nieuwe wetsvoorstellen ingediend om fraude tegen te gaan, met consequenties voor de gehele beroepsgroep als gevolg. Is dat een terechte ontwikkeling? En hoe zit het met de gevolgen voor de individuele tandarts?

Wanneer is er sprake van fraude?

Gelet op de gevolgen van een fraudevaststelling – zowel voor individuele zorgverleners als voor de sector in het algemeen – is het goed om duidelijk in beeld te hebben wat precies onder ‘fraude’ wordt verstaan. Volgens de Regeling zorgverzekering is een fraudeonderzoek:

“een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.”

Uit die definitie kan worden afgeleid, dat van fraude sprake is indien de tandarts valsheid in geschrifte, bedrog of verduistering pleegt of rechthebbenden benadeelt, met het achterliggende doel een voordeel te krijgen waarop hij geen recht heeft. Het plegen van fraude kan dus niet per ongeluk gebeuren: er moet sprake zijn van handelen met opzet. Een foute declaratie is niet automatisch fraude.

Consequenties en maatregelen

Gelet op de definitie van fraude en het opzetvereiste daarin, moet er heel wat aan de hand zijn voordat bewezen kan worden dat een tandarts daadwerkelijk fraude heeft gepleegd. Dat is ook niet onlogisch, gelet op de consequenties die een fraudebevinding voor een tandarts en diens praktijk heeft. Denk niet alleen aan het terugvorderen van ingediende declaraties en meldingen bij de NZa, de IGJ en zorgverzekeraars, maar ook aan vermeldingen in externe registers die door alle financiële instellingen kunnen worden bekeken.

Fraude in de mondzorg

De verschillende IKZ-rapporten geven enkele voorbeelden van mogelijke fraudevormen in de mondzorg. Te denken is aan het niet juist doorberekenen van materiaal- en techniekkosten, het structureel declareren van een onjuiste prestatiecode of het structureel declareren van niet geleverde zorg.

Het door een tandarts op onjuiste wijze declareren van techniekkosten en het foutief in rekening brengen van een bepaalde verrichting is inderdaad verkeerd en moet gecorrigeerd worden. Vóór dit handelen echter daadwerkelijk als vastgestelde fraude kan worden bestempeld, moet bewezen zijn dat de tandarts met zijn handelen opzettelijk heeft beoogd een voordeel te krijgen, waarop hij geen recht had. Vanwege de complexe declaratiesystematiek in de mondzorg kan dat niet lichtvaardig worden opgevat, getuige alleen al de discussie van enkele jaren geleden over de prestatiecodes C29, V21 en V60 waarbij de zorgverzekeraar het volgens het gerechtshof ook zelf niet bij het rechte eind had en de NZa-regels verkeerd had geïnterpreteerd.

Gelet op de mogelijke gevolgen die een fraudelabel voor de tandartspraktijk en de tandarts als persoon met zich brengen, dient hier door zorgverzekeraars en toezichthouders zorgvuldig en prudent mee te worden omgegaan. Enkel indien vaststaat dat sprake is van fraude kunnen en dienen daar de nodige gevolgen aan te worden verbonden.

Zorgvuldigheid als belang voor de beroepsgroep

Zorgvuldigheid bij de afweging of al dan niet sprake is van fraude is bovendien niet slechts voor de individuele tandarts, maar ook voor de beroepsgroep van belang. De politiek heeft immers, zo leert de ervaring, de neiging om op basis van signalen van fraude rigoureuze maatregelen te treffen. Zo wordt de zorg vanaf begin 2022 waarschijnlijk geconfronteerd met de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza), met een mogelijk aanzienlijke administratieve lastenverzwaring tot gevolg. En wat te denken van het (vooralsnog controversieel verklaarde) wetsvoorstel bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg (Wbsrz), op basis waarvan een gerechtvaardigde overtuiging van fraude van bijvoorbeeld een zorgverzekeraar voldoende is om een tandarts in een nieuw Waarschuwingsregister op te nemen.

Belangrijkste reden voor de invoering van beide regelingen: het tegengaan van fraude. De vragen die daarbij rijzen zijn echter enerzijds of het middel niet erger is dan de kwaal (gelet op de extra administratieve lasten voor de gehele zorg) en anderzijds of de maatregelen wel in verhouding staan tot het aantal signalen van fraude. Bovendien is niet uit te sluiten dat in de 58 signalen van fraude die het IKZ heeft geteld, ook tandartsen zijn opgenomen die weliswaar bijvoorbeeld onjuiste prestatiecodes hebben gebruikt, maar dat helemaal niet opzettelijk hebben gedaan en waarbij van fraude dus geen sprake is.

Slotsom

Het is belangrijk om fraude op te sporen en daadwerkelijke fraudeurs aan te pakken. Elk fraudegeval is er één te veel en de zorgverzekeraars en toezichthouders moeten om die reden ook de middelen hebben om – als het nodig is – in te kunnen grijpen. Dat dient echter wel zorgvuldig te gebeuren. Handelen dient alleen als fraude te worden bestempeld, als vaststaat dat van fraude sprake is. Indien handelen van tandartsen te lichtvaardig als fraude wordt bestempeld brengt dat immers grote risico’s met zich, zowel voor de beroepsgroep als voor de individuele tandarts.

Zorgverzekeraars die te snel naar het fraudeargument grijpen lopen bovendien het risico dat de term ‘fraude’ aan kracht en zwaarte verliest, zeker als steeds vaker uitkomt dat wat als fraude bestempeld was door de zorgverzekeraar dat niet blijkt te zijn. En dat is bekeken vanaf de positieve kant dat de wal het schip zal keren. Als het langer duurt voordat onterechte beschuldigingen van fraude als zodanig worden herkend en gecorrigeerd, dan is de schade voor zorgverleners, zorgverzekeraars en de beroepsgroep alleen maar groter. Op een nieuwe toeslagenaffaire, maar dan in de zorg, zit immers niemand te wachten.

Dit artikel verscheen ook in het Magazine NT-Dentz.