MENUMENU
Eldermans | Geerts Advocaten
Juridisch specialist in de zorg

Omzetplafondpolis: verzekerde en zorgaanbieder opgepast, omzetplafond kan keuzevrijheid ernstig beperken

Omzetplafondpolis: verzekerde en zorgaanbieder opgepast, omzetplafond kan keuzevrijheid ernstig beperken

Voor bepaalde disciplines is nog steeds gemeengoed dat verzekeraars omzetplafonds opleggen aan zorgaanbieders. Uiteraard heeft een zorgaanbieder de keuze om de overeenkomst met zo’n plafond niet te tekenen. Voor veel disciplines is dat geen realistische optie. Per saldo komt het dus niet neer op het overeenkomen van een omzetplafond maar het opgelegd krijgen. Vaak met de zalvende belofte dat het plafond nog aangepast kan worden als daar tijdig om verzocht wordt, maar harde criteria om dat af te dwingen ontbreken. Dus ben je per saldo volledig afhankelijk van de bereidheid van de verzekeraar om je tegemoet te komen. Van een zorgaanbieder wordt verondersteld dat je in ten aanzien langlopende DBC’s al voor augustus van het jaar weet of je het plafond gaat overschrijden. Dat is opmerkelijk, want verzekeraars beschikken zelf in augustus van een jaar nog nauwelijks over data om dit te meten. Dat werpt gelijk de vraag op waarop een verzekeraar de beslissing bij een verzoek om verhoging van het plafond baseert.

pleur op omzetplafond overschrijding omzetplafondpolis restitutie keuvevrijheidOmzetplafond is onwenselijk en niet verenigbaarheid met marktwerking in de zorg

Eerder hebben wij al enkele malen stilgestaan bij de onwenselijkheid van een omzetplafond en onverenigbaarheid met marktwerking in de zorg. Een omzetplafond is niet meer dan het verleggen van het risico van de verzekeraar, die het risico behoort te dragen, naar de zorgaanbieder.

Voor de verzekerde zijn er op dit moment nog relatief weinig brokken, omdat er nog altijd (te)veel zorgaanbieders zijn die blijven doorbehandelen na het bereiken van het plafond. Dat moeten zij niet doen, want dit is niet alleen risicovol voor de zorgaanbieder, door het probleem niet te laten ontstaan (de patiënt kan niet meer bij je terecht) wordt het ook niet opgelost.

Zorgverzekeraar is alleen verantwoording verschuldigd aan verzekerde

Want de enige aan wie de zorgverzekeraar uiteindelijk echt verantwoording heeft af te leggen, is de verzekerde. Pas als de verzekerde geconfronteerd wordt met de onwenselijke gevolgen van een omzetplafond, dan zal de verzekeraar actie ondernemen. Daar komt bij dat voor een verzekerde niet duidelijk is wanneer een omzetplafond is bereikt. Een verzekerde kan alleen zien of een zorgaanbieder gecontracteerd is of niet. Diep in de polisvoorwaarden kan de verzekerde wellicht nog terugvinden dat ook omzetplafonds worden gehanteerd, maar ook daarmee is de verzekerde niet geholpen, want hij weet niet wanneer de zorgaanbieder dit bereikt heeft.

Polissen met omzetplafonds zijn voor de verzekerde een potentieel risico voor een kat in de zak. Voor deze polissen zou net als bij een pakje sigaretten een afschrikwekkende tekst gehanteerd moeten worden, bijvoorbeeld:

Pas op. Deze polis bevat omzetplafonds en kan uw keuzevrijheid beperken. Let op, ook ten aanzien van de op onze website als gecontracteerd aangegeven zorgaanbieders kunt u er niet vanuit gaan dat u hier terecht kunt.

Ook restitutieverzekerde staat met lege handen bij omzetplafond

Per saldo komt het daar wel op neer. Wellicht als dit op zodanig duidelijke wijze gecommuniceerd zou moeten worden dat er een kentering komt in het steeds meer verleggen van het risico van de verzekeraar naar de zorgaanbieder. Verzekerden zijn zich nog altijd hier onvoldoende van bewust en dat is wel nodig, want dan krijg je ook de situatie dat de verzekerde tegen een verzekeraar kan zeggen:

Pleur op met je omzetplafond

Zelfs de restitutieverzekerde kan door een omzetplafond met lege handen blijven staan, want hoewel hij aanspraak heeft op vergoeding en vrije keuze, kan de zorgaanbieder dit nog steeds niet leveren. Een uitermate onwenselijke situatie.

Verbod op omzetplafond

De meest simpele oplossing is het verbieden van het hanteren van omzetplafonds, omdat deze in strijd zijn met de gedachte dat het risico bij de zorgverzekeraar behoort te liggen en dit bovendien gemakkelijk tot gevolg kan hebben dat een zorgverzekeraar handelt in strijd met de transparantie die zij jegens haar verzekerde in acht heeft te nemen. Dit vereist wel nadere regelgeving.

Alternatief: vergoeden overschrijding omzetplafond tegen restitutietarief

Mocht politiek draagvlak voor een dergelijk verbod ontbreken, dan kan een andere minder vergaande methodiek ook uitkomst bieden, namelijk de verplichting voor zorgverzekeraars om de zorg die is verleend na het bereiken van het omzetplafond te vergoeden tegen het restitutietarief dat geldt voor ongecontracteerde aanbieders. Per saldo stel je dan vast dat voor de omzet tot het bereiken van het omzetplafond een contract is en de zorgaanbieder voor de periode daarna moet worden gezien als ongecontracteerd. Op deze wijze houdt de verzekerde de keuzevrijheid (met risico op bijbetaling). En ook de verzekeraar is niet duurder uit. Want anders zou de patiënt gegaan naar een andere gecontracteerde of ongecontracteerde aanbieder gegaan zijn en dat had de verzekeraar dan hetzelfde of zelfs meer gekost.

Pervers verdienmodel: verdienen op overschrijding plafond

Alleen uitgaande van het model dat verzekeraar moet profiteren van overschrijding van het omzetplafond omdat zorgaanbieders dan voor niets zorg moeten leveren is er sprake van een nadeel voor de zorgverzekeraar. Maar dit kan nooit de bedoeling zijn, al gebeurd dat nu wel en komt het zelfs voor dat verzekeraars voor kosten die zij achteraf zullen terugvorderen wegens overschrijding van het plafond wel aanspraak maken op het eigen risico van de verzekerde en daar dus op verdienen. Ook dat onwenselijke fenomeen wordt hiermee opgelost.

Het mooiste is het natuurlijk indien zorgverzekeraars massaal deze lijn gaan volgen, waartoe wij hierdoor een oproep doen. Indien mocht blijken dat daar geen gehoor aan wordt gegeven, dan ligt er een schone taak voor Minister Schippers of de NZa om hier wat aan te doen.

Deel dit verhaal:
  • Meld u nu aan voor onze nieuwsbrief!
    Wilt u op de hoogte worden gehouden van de laatste ontwikkelingen en veranderingen op juridisch gebied? Via onze nieuwsbrief krijgt u automatisch de laatste nieuwtjes via de e-mail toegestuurd.
  • Inschrijven nieuwsbrief