Betekenis NZa-Beleidsregel continuïteitsbijdrage en meerkosten
Wat is de betekenis van de NZa-Beleidsregel “Continuïteitsbijdrage en Meerkosten” voor zorgaanbieders en zorginstellingen en hoe zit het eigenlijk met de meerkosten?
Zorgverzekeraars Nederland heeft zaterdag 2 mei 2020 meer duidelijkheid verstrekt over de plannen van de zorgverzekeraars ten aanzien van de continuïteitsbijdrage. Voor meer informatie over de mogelijke gevolgen daarvan, zie onze FAQ continuïteitsbijdrage.
In de praktijk bestaat er – zo merken wij – nog best veel onduidelijkheid. Niet alleen over de voorwaarden die de zorgverzekeraars zullen stellen in het kader van de continuïteitsbijdrage en de meerkosten, maar ook wat de betekenis voor zorgaanbieders is van de NZa-Beleidsregel continuïteitsbijdrage en meerkosten BR/REG-20157 (hierna: de Beleidsregel).
De Beleidsregel creëert een betaaltitel
Het valt ons op dat veel zorgaanbieders denken dat de Beleidsregel zorgverzekeraars verplicht om een continuïteitsbijdrage en een vergoeding voor de meerkosten te betalen. Dat is niet het geval. Wat de Beleidsregel doet is niets meer of minder dan de mogelijkheid creëren om de continuïteitsbijdrage of meerkosten te vergoeden. Op grond van artikel 35 Wet marktordening gezondheidszorg mag immers geen tarief in rekening gebracht worden voor een niet door de NZa omschreven prestatie en mag deze door de zorgverzekeraar ook niet vergoed worden. Zonder de Beleidsregel en de daarop gebaseerde prestatiebeschrijvingsbeschikking mogen verzekeraars eenvoudigweg niet vergoeden.
Ruime omschrijving prestatie en vrije tarieven
Omdat er zonder de prestatiebeschrijving geen mogelijkheid bestaat voor zorgverzekeraars om zorgaanbieders middels een continuïteitsbijdrage te compenseren, zijn de prestaties erg ruim omschreven. Dit betekent niet dat zorgverzekeraars gehouden zijn om deze ruimte te gebruiken. Wel geldt dat verzekeraars alleen mogen handelen binnen de ruimte die is gegeven. Dit kan van belang zijn voor de bepaling die ziet op de inhaalzorg.
In de Beleidsregel is als toelichting bij artikel 4 daarover opgenomen:
“De prestatie continuïteitsbijdrage kan, indien wordt voldaan aan de genoemde voorwaarden, met ingang van 1 maart 2020 in rekening worden gebracht. Ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders maken, voor zover mogelijk, afspraken over de verrekening van de continuïteitsbijdrage met omzet verkregen gedurende de maanden dat deze bijdrage van toepassing is en met omzet die het gevolg is van een eventuele hogere productie als gevolg van inhaaleffecten daarna. Deze verrekening is van belang om dubbele declaratie van kosten te voorkomen, maar mag geen ongewenste effecten hebben voor het leveren van zorg na de coronacrisis.”
Verrekening met inhaalzorg mag geen ongewenste effecten hebben
Hoewel verzekeraars veel vrijheid is gelaten om invulling te geven aan de verrekening met inhaaleffecten, geldt dus wel als voorwaarde dat dit geen ongewenste effecten mag hebben voor het leveren van zorg na de coronacrisis. Dit laatste is, gelet op de lagere vergoedingspercentages die zorgverzekeraars willen hanteren voor inhaalzorg, niet uitgesloten.
Extra kosten, halve vergoeding
Bij inhaalzorg moet bedacht worden dat zorgaanbieders gedurende de periode dat zij geen zorg hebben kunnen leveren, wel de (loon)kosten hebben moeten doorbetalen. Als zij dezelfde werknemers later in het jaar meer willen laten werken om de ontstane wachtlijsten weg te werken, dan hebben zij daar ook meerkosten aan. Deze extra loonkosten na de crisis vallen buiten de regeling voor meerkosten.
Indien de vergoeding die verzekeraars betalen voor de inhaalzorg lager is dan deze meerkosten, dan wordt een zorgaanbieder daardoor niet aangemoedigd om inhaalzorg te leveren. Het toekennen van een lagere (circa de helft) vergoeding terwijl de aanbieder in het gunstigste geval te maken heeft met reguliere, maar waarschijnlijk zelfs met extra kosten, gaat niet werken.
Dit zou gezien kunnen worden als een ongewenst effect voor het leveren van de zorg na de coronacrisis, zoals bedoeld door de NZa. Het is daarom van groot belang om kritisch te (blijven) kijken naar het criterium inhaalzorg zoals dit door zorgverzekeraars gehanteerd zal gaan worden en over welke periode dit gemeten zal worden.
Welke meerkosten komen voor vergoeding in aanmerking?
De extra kosten die betrekking hebben op inhaalzorg vallen niet onder de definitie meerkosten van de NZa. Onder meerkosten kunnen volgens de NZa o.a. vallen:
- extra, niet-reguliere kosten die samenhangen met de directe zorg aan covid-19-patiënten;
- kosten van zorgcapaciteit die bewust en actief leeg en beschikbaar gehouden wordt voor covid-19-patiënten;
- kosten voor het creëren van extra zorgcapaciteit voor covid-19-zorg;
- kosten die gemaakt worden voor niet-covid-19-patiënten door het bestaan van covid-19.
Daarnaast schrijft de NZa in de toelichting van de Beleidsregel
“Ook voor de meerkosten geldt dat nut en noodzaak goed moeten worden afgewogen en dat daar waar sprake is van minderkosten deze mede in de afrekening van de meerkosten worden betrokken. Het ligt in de rede dat dit soort zaken ook een plek krijgt in de afspraken die ziektekostenverzekeraars maken met zorgaanbieders over het in rekening brengen van de continuïteitsbijdrage of de meerkostenprestatie.”
Moeten meerkosten altijd vergoed worden?
Zoals hiervoor aangegeven, heeft de NZa alleen de mogelijkheid gecreëerd om meerkosten te vergoeden. Dit is geen verplichting. Daarnaast verwacht de NZa ook dat goed wordt nagedacht of en in hoeverre meerkosten nodig zijn en dat eventuele besparingen bij de afrekening van meerkosten betrokken worden. Bovendien is onderdeel van de prestatiebeschrijving voor zowel de continuïteitsbijdrage als de meerkosten dat daarvoor een overeenkomst met de zorgverzekeraar is gesloten (dit kan dus ook voor zorgaanbieders die verder geen zorgovereenkomst met de zorgverzekeraar sluiten).
Geen overeenkomst, geen vergoeding
Per saldo betekent dit dat als de zorgverzekeraar met u geen afspraken maakt over de meerkosten (of u met de verzekeraar), de meerkosten niet vergoed mogen worden en ook niet in rekening gebracht mogen worden aan de verzekerde zelf.
Het is afwachten welke meerkosten verzekeraars wel zullen willen vergoeden en welke niet. U doet er dus verstandig aan om kritisch te kijken welke meerkosten echt nodig zijn, want het is onzeker of u daarvoor compensatie zal ontvangen. Wij verwachten overigens dat verzekeraars wel rekening zullen houden met meerkosten die veroorzaakt zijn door aanscherping van richtlijnen vanwege de coronacrisis, zoals de verplichting om (extra) persoonlijke beschermingsmaatregelen (pbm’s) te gebruiken.
Daarnaast moet u goed administreren dat de door u in rekening gebrachte kosten ook daadwerkelijk meerkosten zijn als gevolg van de coronacrisis. Dit volgt uit de Regeling continuïteitsbijdrage en meerkosten in verband met de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus – NR/REG-2031:
“Door zorgaanbieders in rekening gebrachte extra kosten in de zin van de prestatie ‘meerkosten’ zoals genoemd in artikel 4 van de beleidsregel zijn zodanig identificeerbaar, dat (ook achteraf) uit de administratie valt te herleiden dat deze kosten verband houden met de uitbraak van het SARSCoV-2 virus. Zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars geven zelf nadere invulling aan een hiertoe geschikte wijze.”
Dus als u extra kosten maakt en aanspraak wil maken op vergoeding daarvan, dan moet u dat wel administreren, hoe lastig dat in deze tijd ook kan zijn.
Aparte overeenkomst voor vergoeding meerkosten vereist?
Op dit moment is niet duidelijk of de zorgverzekeraars meerkosten zullen vergoeden en hoe. In de op dit moment gepubliceerde informatie over de Continuïteitsbijdrage-regeling is hierover niets opgenomen. Het is niet zeker of zorgverzekeraars voor de meerkosten een aparte overeenkomst zullen aanbieden of dat het eventueel vergoeden van meerkosten onderdeel is van de in het kader van de continuïteitsbijdrage te sluiten overeenkomst. Dat zal moeten blijken uit de overeenkomst en de voorwaarden. Als daarin niets staat over meerkosten, dan doet u er verstandig aan dat apart na te vragen.
Hoe zit het met de meerkosten voor onverzekerde zorg?
In de NZa prestatiebeschrijving is geen voorziening opgenomen voor onverzekerde zorg. Dat is ook wel logisch. Aan de andere kant is denkbaar dat u ook voor niet-verzekerde zorg meerkosten maakt. Denk aan eventueel gemaakte meerkosten bij de eerste 20 behandelingen door een fysiotherapeut bij een verzekerde zonder aanvullende verzekering. De fysiotherapeut gaat niet vanaf de 21e behandeling ineens anders handelen.
Ook vergoeding voor niet-verzekerde zorg is mogelijk
Strikt genomen lijkt de NZa regeling een vergoeding van meerkosten voor niet-verzekerde zorg niet uit te sluiten.
“De prestatiebeschrijving meerkosten kan alleen in rekening worden gebracht indien er daadwerkelijk zorg is geleverd aan verzekerden van de ziektekostenverzekeraar of aan justitiabelen met een forensische titel.”
Als voorwaarde geldt dat het moet gaan om zorg die is verleend aan een verzekerde van de verzekeraar. De NZa heeft het vereiste voor vergoeding van meerkosten niet zodanig geformuleerd dat het moet gaan om verzekerde zorg geleverd aan een verzekerde van de verzekeraar.
Voor het het kunnen declareren van meerkosten geldt overigens wel dat daaraan een overeenkomst met de zorgverzekeraar ten grondslag moet liggen (voor het declareren van de meerkosten). Dat is voor onverzekerde zorg niet het meest voor de hand liggend, maar is ook niet uitgesloten. Dit zal per zorgsoort verschillen. Voor fysiotherapie is het niet ongebruikelijk dat de zorgaanbieder gecontracteerd is, maar de eerste 20 behandelingen eenvoudigweg niet tot de verzekerde zorg behoren, omdat de verzekerde daar geen aanvullende verzekering voor heeft afgesloten.
Een vergoeding voor meerkosten bij onverzekerde zorg is dus niet uitgesloten, maar het is wel de vraag of en in hoeverre verzekeraars bereid zijn deze meerkosten te vergoeden.
Conclusie: nog veel onzekerheid
Er is nog flink wat onzekerheid en het is belangrijk goed te kijken naar de voorwaarden die zorgverzekeraars stellen aan de continuïteitsbijdrage en of daarmee ook beoogd is een voorziening te treffen voor de meerkosten. De ruime mogelijkheden die de NZa heeft geschapen leveren geen recht op compensatie of een verplichting voor de zorgverzekeraar op. Daar staat tegenover dat de zorgverzekeraars hebben te voldoen aan hun zorgplicht, zowel tijdens als na de coronacrisis. In dat kader kan wel van hen verlangd worden dat zij er zorg voor dragen dat (afdoende) zorgaanbieders deze crisis overleven om de zorgvraag, ook na de crisis, op te kunnen vangen.
