Drie keer is scheepsrecht? Weer morrelen aan de vrije artsenkeuze?

Voorstel tot wijziging artikel 13 Zorgverzekeringswet

De afgelopen jaren is meermaals door de regering gepoogd artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) aangepast te krijgen. Artikel 13 Zvw bevat het “hinderpaalcriterium”, dat inhoudt dat voor elke vorm van zorg de vergoeding geen feitelijke verhindering mag opleveren voor een gemiddelde verzekerde om de zorg af te nemen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Eerdere voorstellen sneuvelden in de Eerste Kamer of zijn de ijskast ingezet om vervolgens weer te worden ingetrokken. Onlangs is evenwel weer een nieuw wetsvoorstel in consultatie gegaan: Het Wetsvoorstel bevorderen zorgcontractering. Wat houdt dat wetsvoorstel in?

Wat houdt het Wetsvoorstel bevorderen zorgcontractering in?

Het concept wetsvoorstel regelt samengevat de volgende vier zaken:

1. Het hinderpaalcriterium, dat nu nog in artikel 13 ‘gelezen’ moet worden, wordt daadwerkelijk in artikel 13 Zvw opgeschreven en verankerd.
2. Het wetsvoorstel geeft de mogelijkheid om in lagere regelgeving regels te stellen over de wijze waarop de verzekeraar de hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg moet berekenen.
3. Het wetsvoorstel maakt het mogelijk dat de overheid zelf in lagere regelgeving voor bepaalde zorgsectoren bepaalt wat de hoogte van de vergoeding is van niet-gecontracteerde zorg in die sector.
4. Er wordt een aantal uitzonderingssituaties opgenomen, waarin sprake moet zijn van een volledige vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Dat is bijvoorbeeld het geval indien de verzekeraar niet voldoende zorgaanbieders heeft gecontracteerd en daarmee zijn zorgplicht heeft geschonden.

In welke gevallen gaat de overheid de hoogte van de vergoeding zelf bepalen?

Meest in het oog springend is uiteraard de derde ontwikkeling, waarbij de overheid – in plaats van de verzekeraar – voor bepaalde zorgsectoren zal bepalen wat de hoogte is van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg.

De toelichting bij het wetsvoorstel geeft inzicht in de wijze waarop de regering de nieuwe regeling wil toepassen. Een aantal opvallende zaken:

• Het hinderpaalcriterium blijft van toepassing, ook als de overheid de hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg in een bepaalde zorgsector toepast (klik hier voor een oud artikel met uitleg over het begrip hinderpaalcriterium);
• Er zal sprake zijn van ‘delegatie’ van regelgeving, om ‘slagvaardiger’ op te kunnen treden. Dat betekent dat bijvoorbeeld bij het vaststellen van de hoogte van niet-gecontracteerde zorg een wetswijziging niet nodig is, maar de regering zelf – middels lagere regelgeving – de hoogte van de vergoeding kan aanpassen;
• Het criterium om een bepaalde zorgsector aan te wijzen, is “dat het aandeel niet-gecontracteerde zorg zo groot wordt dat afbreuk wordt gedaan aan de kwaliteit, toegankelijkheid of betaalbaarheid van de desbetreffende vorm van zorg of dat de (transitie naar) passende zorg wordt belemmerd”. Daarbij wordt vooralsnog in de toelichting al de Wijkverpleging en de GGZ genoemd als sectoren waarvoor dit momenteel zou kunnen gelden.
• Een zorgsector wordt volgens de toelichting niet langer aangewezen dan ‘strikt noodzakelijk’. Daarbij wordt gekeken naar “de effecten van het aanwijzen van een (deel-)sector waarvoor de vergoeding is vastgesteld, het aandeel niet-gecontracteerde zorg, de gevolgen voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid en de mate waarin wordt bijgedragen aan (de transitie naar) passende zorg”

Hoe bepaalt de overheid de hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg?

Volgens de toelichting dient de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg zodanig te worden vastgesteld dat “niet-gecontracteerde zorgaanbieders een deel van de rekening bij de verzekerden zullen moeten neerleggen”. Niet-gecontracteerd werken moet niet mogelijk zijn zonder dat de verzekerde daar zelf voor bijbetaalt. Uitgangspunten bij het wettelijk regelen van de hoogte van de vergoeding zijn als volgt:

• De vergoeding wordt lager vastgesteld dan het bedrag waarmee de zorgkosten gedekt worden, zodat een eigen betaling van de verzekerde nodig is.
• Voor het bepalen van het kostendekkend bedrag worden waar mogelijk onderzoeksresultaten van de NZa
• De eigen betaling mag voor een gemiddelde verzekerde geen feitelijke verhindering zijn om gebruik te maken van een niet- gecontracteerde zorgaanbieder, maar moet hem wel merkbaar hinderen, zodat hij een bewuste keuze moet maken al dan niet gebruik te maken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
• De hoogte van de eigen betaling varieert met de hoogte van de zorgkosten: voor hoge zorgkosten is een hogere eigen betaling verdedigbaar dan bij lage zorgkosten.

Hoe zit het met zorgplicht van de verzekeraar en andere uitzonderingen?

In het nieuwe artikel 13 Zvw zal worden neergelegd dat géén sprake kan zijn van een lagere vergoeding van niet-gecontracteerde zorg, indien de zorg voor de verzekerde niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar is bij een door de verzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder. Een korting is dan dus niet aan de orde en de vergoeding is dan gelijk aan de vergoeding die een verzekerde met een restitutiepolis ontvangt.

Verder bevat het wetsvoorstel de mogelijkheid andere vormen van zorg aan te wijzen, waarbij niet-gecontracteerde zorg volledig vergoed moet worden. In de Toelichting wordt daarover onder meer aangegeven dat in het IZA is afgesproken deze uitzondering te maken voor onder meer huisartsenzorg.

Welke duiding wordt gegeven aan het hinderpaalcriterium?

In de toelichting bij het wetsvoorstel is tevens uitgebreid ingegaan op het hinderpaalcriterium. Uit de toelichting blijkt dat daarmee wordt beoogd een duidelijke invulling te geven aan het hinderpaalcriterium met het wetsvoorstel én de bijbehorende memorie van toelichting:

“De tekst van de wet en de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel scheppen voor verzekerden, zorgverzekeraars en zorgaanbieders, alsmede voor de rechter en de NZa een vernieuwd kader voor de toetsing van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders aan het hinderpaalcriterium.”

Daardoor zal minder goed (in procedures) te discussiëren zijn over bepaalde elementen.

Duidelijk is – volgt ook wel uit de toelichting – dat de overheid met name voor ogen heeft de verzekeraar te helpen bij het vaststellen van een ‘merkbaar’ lagere vergoeding voor de verzekerde. Dat betekent dat de meeste discussiepunten – waarover de afgelopen jaren tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars is geprocedeerd – in de toelichting zijn uitgevallen in het voordeel van de zorgverzekeraar. Zo hoeft de verzekeraar als het aan de wetgever ligt niet aan te tonen dat de korting op de vergoeding overeenkomt met bepaalde extra kosten, is de verzekeraar volledig vrij in het kiezen van een ‘uitgangstarief’, mag sprake zijn van een ‘generiek kortingspercentage’, en wordt niet gekeken naar een individuele verzekerde maar naar een gemiddeld verzekerde met een modale inkomenssituatie.

Verder mag de verzekeraar overgaan tot een verdere verlaging van de vergoeding indien niet-gecontracteerde zorgaanbieders besluiten om de eigen betaling niet bij de verzekerde te innen; met andere woorden: bij de toetsing of sprake is van een hinderpaal mogen verzekeraars meewegen of zorgaanbieders het deel van de kosten die niet vergoed worden wel in rekening brengen bij verzekerden.

Wanneer treedt het Wetsvoorstel Bevorderen Zorgcontractering in werking?

Het streven van de regering is de nieuwe regels per 1 januari 2025 in te laten gaan. Dat betekent dat een en ander al in de polissen voor het jaar 2025 (die in november 2024 bekend worden) verwerkt zou moeten zijn.

Eerst zal nog bekeken moeten worden of de aanpassing van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet ditmaal wél door beide Kamers kan worden geloodst. Dat dat nog niet zo eenvoudig is, leert de geschiedenis ons.

Wat is de impact voor zorgaanbieders en verzekerden? Blijft er sprake van vrije keuze van zorgaanbieder?

Het wetsvoorstel kent voor zorgaanbieders en verzekerden positieve en negatieve gevolgen.

Positieve elementen
Positief is dat het hinderpaalcriterium (eindelijk) expliciet in de wet zal worden verankerd. Dat geldt ook voor de consequenties indien de zorgverzekeraar niet voldoet aan zijn zorgplicht, namelijk dat in dat geval geen sprake kan zijn van een korting op de vergoeding. Dat er meer duidelijkheid komt over het hinderpaalcriterium kan ook als positief worden gezien, al zal dat de positie van de zorgaanbieder en verzekerde niet wezenlijk veranderen, omdat dit ook de lijn was die uit de jurisprudentie volgt.

Negatieve elementen
Daarmee zijn de positieve punten echter wel benoemd. De vraag die rijst is immers of er voor niet-gecontracteerde zorg, indien dit wetsvoorstel zou worden aangenomen en het redt tot ‘wet’, nog wel een toekomst zal zijn. Hoewel in de toelichting vaak wordt opgemerkt dat het hinderpaalcriterium blijft bestaan, is duidelijk dat de vergoeding dusdanig laag mag worden, dat de eigen betaling de verzekerde ‘merkbaar hindert’ bij het afnemen van niet-gecontracteerde zorg. Gecombineerd met de bepaling dat de verzekeraar bij het bepalen van de vergoeding mag meewegen of zorgaanbieders de kosten in rekening brengen bij de verzekerde, is de vraag hoeveel verzekerden in de praktijk nog echt gebruik kunnen maken van niet-gecontracteerde zorg en hoeveel er dan overblijft van de vrije artsenkeuze / vrije keuze van zorgaanbieder. Dat zal wellicht alleen nog gelden voor de ‘happy few’ en voor verzekerden met een restitutiepolis, als er dan überhaupt nog zorgverzekeraars over zijn die restitutiepolissen willen aanbieden. Wat dan de betekenis is van het telkens terugkerende mantra dat men echt rekening wil blijven houden met het hinderpaalcriterium, is een vraag die niet wordt beantwoord.

Daarnaast biedt de wet en de toelichting daarbij – vanwege de duiding van het hinderpaalcriterium in de toelichting – verzekeraars wel erg veel ruimte bij de vaststelling van de korting op de vergoeding van de verzekerde.

Dat het wetsvoorstel – als dit wordt aangenomen – veel impact zal hebben voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders is duidelijk. Ook voor gecontracteerde zorgaanbieders heeft het wetsvoorstel echter gevolgen. Immers indien het alternatief van contracteren (niet-contracteren) geen reëel alternatief meer is, dan heeft een zorgaanbieder feitelijk geen keuze en zou de zorgaanbieder de voorwaarden van de zorgverzekeraar min of meer altijd moeten accepteren, ongeacht wat deze zijn. Zonder reëel wegloopscenario verslechtert de onderhandelingspositie met de verzekeraar aanzienlijk. Daarbij wordt miskent dat een deel van de zorgaanbieders die nu niet-gecontracteerd werken dat doen omdat de voorwaarden die zij kregen aangeboden voor hen onwerkbaar waren, bijvoorbeeld omdat het budget dat zij op basis van een overeenkomst zouden kunnen krijgen lager was dan zij nodig hadden om de zorg te kunnen leveren.

Een in onze ogen noodzakelijke voorwaarde voor het slagen van dit wetsvoorstel is dat streng wordt toegezien op het contracteren van afdoende zorgaanbieders en – indien niet aan deze zorgplicht is voldaan door de verzekeraar – het handhaven van de sanctie dat sprake moet zijn van een volledige vergoeding. Op dit moment is het voor toezichthouder – zo zien wij in de praktijk – nog te lastig hierop actief te acteren, maar dat is wel nodig om enig tegengewicht te bieden aan de sterkere positie van de zorgverzekeraar als gevolg van dit voorstel.

Tot slot baart het zorgen dat de kern van de nieuwe wetgeving in lagere regelgeving zal worden opgenomen. Dat betekent dat de Kamers daar niet of nauwelijks wat over te zeggen zullen hebben. Dit heeft als risico dat financiële argumenten aanleiding kunnen vormen voor het ‘tijdelijk’ verlagen van de vergoeding in bepaalde zorgsectoren. De regering of de minister kan dat dan zelf lager vaststellen, zonder dat de Tweede en Eerste Kamer daaraan te pas komen. En dat een dergelijke maatregel slechts ‘tijdelijk’ is, gold ook voor het kwartje van Kok…

Slotsom

Het is goed dat wordt nagedacht over het betaalbaar houden van ons zorgstelsel. Daar is iedereen bij gebaat en het nut daarvan kan alleen maar worden onderschreven. Het Wetsvoorstel Bevorderen Zorgcontractering is met dat doel voor ogen geïntroduceerd. Er is echter, zo zien wij in de dagelijkse praktijk, wel een bepaalde tegenmacht nodig om de positie van alle zorgpartijen enigszins in balans te houden. Het is sterk de vraag of deze machtsbalans vanwege dit wetsvoorstel niet te zeer zal overhellen naar de zijde van de verzekeraar ten opzichte van de positie van de verzekerde en de zorgaanbieder.

Kortom: een wetsvoorstel dat voor alle aanbieders in de Zorgverzekeringswet – gecontracteerd of niet-gecontracteerd – relevant is en in de gaten gehouden moet worden.