Materiële controle

Materiële controle door de zorgverzekeraar

Zorgverzekeraars zijn steeds actiever met materiële controles IGZ zorgverzekeraar materiële controle seminaren meer gegevens opvragen dan noodzakelijk voor een controle, of dat de zorgverzekeraar geen rekening houdt met verplichtingen die uit de gesloten overeenkomst voortvloeien zoals overeengekomen termijnen. In dergelijke gevallen kan het voorkomen dat de aanspraak op de terugvordering geheel of gedeeltelijk vervalt of dat ten onrechte geen rekening wordt gehouden met het door de verzekerde verschuldigde eigen risico.

Veel zorgaanbieders beseffen zich niet dat zij zelf moeten nagaan of de zorgverzekeraar zich aan de Regeling zorgverzekering heeft gehouden of niet. Is dat het geval, dan mag de zorgaanbieder gegevens verstrekken aan de zorgverzekeraar. Is dat niet het geval, dan mag de zorgaanbieder dat niet en is het wel verstrekken van deze gegevens schending van de privacy van de patiënt. Voor meer informatie over formele en materiële controles, zie een ander deel van onze website.

In de praktijk blijkt het bij controles bijzonder nuttig om in het bezit te zijn van een protocol met daarin omschreven wat te doen in welke situatie. Een dergelijk protocol is ook bijzonder handig bij een toezichtbezoek van een toezichthouder, bijvoorbeeld IGZ. Voor meer informatie zie ook onze specifieke pagina met een model protocol.

Daarom is het verstandig om zo spoedig mogelijk na een aangekondigde materiële controle door een zorgverzekeraar deskundige bijstand te vragen. Want het verstrekken van gegevens die door een zorgverzekeraar totaal anders geïnterpreteerd worden kan een hoop problemen tot gevolg hebben. Lees hierover ook het artikel over de rechten en plichten van tandartsen bij een controle van de zorgverzekeraar.

Zorgverzekeraars publiceren materiële controleplannen op hun website met daarin de onderwerpen waarop zij dat jaar (met name) zullen controleren en de middelen die zij daarvoor zullen inzetten. Voor uw gemak hebben wij enkele controleplannen van zorgverzekeraars verzameld op onze website.

Team Controles en Claims

Wanneer de hoogte van een vordering van een zorgverzekeraar niet het inschakelen van een advocaat rechtvaardigt, ontstaat voor veel zorgaanbieders een dilemma. Zij worden aangesproken door een veel krachtiger marktpartij die – gelet op de veelal bestaande contractuele relatie – dikwijls eenzijdig overgaat tot het verrekenen van de door deze zorgverzekeraar gepretendeerde vordering met nog uit te betalen declaraties.

Door de belangen van veel zorgaanbieders met dezelfde problematiek te bundelen en de kosten over al deze zorgaanbieders om te slaan en op deze wijze – al dan niet in rechte – massaal verweer te voeren, kan de ontstane disbalans in rechtspositie hersteld worden en is het ook mogelijk om voor vorderingen met een relatief gering belang verweer te voeren.

Het Team Controles en Claims van Eldermans|Geerts Advocaten heeft ruime ervaring met de begeleiding bij materiële controles door zorgverzekeraars en het middels een class act voeren van verweer. Hierbij komt de bijzondere branchekennis en expertise van de advocaten van Eldermans|Geerts Advocaten goed van pas.

Omdat Eldermans|Geerts Advocaten bij dergelijke class acts veelvuldig teruggrijpt op uitsluitend voor de bij haar voor het zorgmakelaarschap aangesloten zorgaanbieders met zorgverzekeraars gemaakte afspraken staat deze vorm van dienstverlening alleen open voor de zorgmakelaarklanten van Eldermans|Geerts Advocaten.