Overzicht Uniforme bepalingen GGZ 2021

Zorgverzekeraars trekken (mede op verzoek van de beroepsgroepen) zoveel mogelijk gezamenlijk op ten aanzien van de non-concurrentiele delen van de overeenkomst. Niet alleen ten aanzien van de declaratiebepalingen, maar ook ten aanzien van de algemene c.q. uniforme bepalingen. Deze algemene bepalingen zijn landelijk afgestemd en dus voor alle zorgverzekeraars gelijk. Zorgverzekeraars kunnen deze uniforme bepalingen in het zorgverzekeraar-specifieke deel van de zorgovereenkomst wel aanvullen, maar hier niet van afwijken.

Hieronder geven wij een weergave van een aantal belangrijke punten van de uniforme bepalingen GGZ voor 2021. Deze gelden voor zowel de BGGZ als de SGGZ. Opgenomen is dat bij relevante wijzigingen in de wet- of regelgeving of andere bindende beslissingen, de zorgverzekeraar en zorgverlener in overleg kunnen treden. Nog niet duidelijk is of de introductie van de nieuwe bekostiging (het ‘zorgprestatiemodel’) daar aanleiding toe zal geven in 2021.

LET OP: dit overzicht is algemeen van aard en bevat geen uitputtend overzicht van de geldende voorwaarden. Verzekeraars hebben de mogelijkheid aanvullende eisen te stellen. Daarnaast kan het document wijzigen op basis van veranderende wet- en regelgeving. Kijk daarom altijd uw eigen overeenkomst na.

Zorgverlening

• De zorgaanbieder dient te beschikken over een eigen Kwaliteitsstatuut (op basis van het Model Kwaliteitsstatuut) dat opgenomen is in het register van het ZiN en handelt hiernaar.
• Zorg dient volgens de professionele richtlijnen gepast en doelmatig te zijn. De zorgaanbieder houdt zich daarom ook aan de ‘Uitleg aanspraken GGZ op basis van DSM-5 kwalificatie’ van het ZiN.
• De verwijzing dient in overeenstemming te zijn met de meest recente versie van het Besluit verwijzingen GGZ, gepubliceerd door het ministerie van VWS.
• De zorgaanbieder draagt zorg voor goede toegankelijkheid van de zorg en verleent de zorg binnen de Treeknormen. Zodra te voorzien is dat de Treeknormen structureel overschreden worden, dient de zorgaanbieder de zorgverzekeraar daarover te informeren.
• Bij onderaanneming is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor de zorg verleend door de onderaannemer.
• Zorgaanbieder en zorgverzekeraar informeren elkaar tijdig over zaken die relevant zijn voor de continuïteit en kwaliteit van zorg en treden daarover zo nodig (tijdig) in overleg. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een gedeeltelijke overdracht van de onderneming, een verhuizing/verbouwing, grote wijzigingen in het zorgaanbod, faillissement of wanneer de IGJ maatregelen oplegt.
  

Controle & Fraude

• De zorgverzekeraar voert controle op de seriële prestaties in de BGGZ uit volgens de veldnorm seriële prestaties BGGZ.
• De zorgaanbieder zal zijn medewerking verlenen aan controles. Bij controle- en fraudeonderzoeken zal (privacy)wet- en regelgeving in acht worden genomen.
• Indien de zorgaanbieder deelneemt aan de Zelfonderzoeken GGZ, de regeling GGZ of het landelijk raamwerk Horizontaal Toezicht GGZ, vindt verantwoording en controle primair volgens het betreffende traject plaats.
• De zorgverzekeraar hanteert in principe een maximale termijn van 3 jaar om de materiële controle op te starten.
• Indien (een poging tot) fraude wordt vastgesteld, verliest de zorgaanbieder zijn recht op vergoeding uit hoofde van de zorgovereenkomst (betreffende het gedeelte waarop de fraude betrekking heeft).
  Ten onrechte in rekening gebrachte (delen van) declaraties kunnen altijd worden teruggevorderd. De controle/fraude kan bij andere zorgverzekeraars worden gemeld en geconstateerde tekortkomingen in de kwaliteit van zorg kunnen worden gemeld bij IGJ. In het uiterste geval kan de overeenkomst worden opgezegd. Specifiek in geval van fraude kan een klacht worden ingediend bij het tuchtcollege of melding c.q. aangifte worden gedaan. 

Informatie/ROM

• De zorgaanbieder informeert de verzekerde, voorafgaand aan de aanvang van de zorgverlening, waarop hij redelijkerwijs is aangewezen.
• De zorgaanbieder maakt gebruik van gevalideerde, door de beroepsgroep erkende meetinstrumenten en/of vragenlijsten ter ondersteuning bij de o.a. de diagnosestelling en de behandeling en het meten van de effectiviteit van de zorg. De zorgaanbieder verzamelt voorts uitkomstindicatoren over de behandeling, als dat onderdeel is van de geldende zorgstandaarden. Deze informatie wordt teruggekoppeld aan de verzekerde.
• De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar desgevraagd over de naleving van de Governancecode Zorg. In geval van ontoereikende naleving, informeert de zorgaanbieder de zorgverzekeraar op eigen initiatief.
• De zorgaanbieder stelt de zorgverzekeraar direct in kennis en verstrekt een afschrift van ieder openbaar IGJ-rapport dat de zorgaanbieder betreft.

UBO (ultimate beneficial owner)

• De overeenkomst wordt gesloten onder de opschortende voorwaarde dat de zorgverzekeraar bekend is met de UBO (Ultimate Beneficial Owner) van de zorgaanbieder.
• De zorgverzekeraar betaalt niet aan een zorgaanbieder waarvan de UBO niet bekend wordt gemaakt door de zorgaanbieder of indien de UBO onder een wettelijke sanctieregeling valt.
• De zorgverzekeraar doet onderzoek naar de UBO van de zorgaanbieder. Als de zorgverzekeraar de UBO niet zelf vast kan stellen, dan dient zorgaanbieder de benodigde informatie te verstrekken. Als de UBO(‘s) wijzigen, dient de zorgaanbieder dat vooraf te melden bij de zorgverzekeraar.

Einde overeenkomst

• De overeenkomst eindigt tussentijds zonder schriftelijke opzegging:
  – met wederzijds goedvinden;
  – als de WTZi-toelating resp. de toekomstige Wtza-vergunning van de zorgaanbieder wordt ingetrokken.
• De overeenkomst kan onmiddellijk (gedeeltelijk) schriftelijk worden opgezegd in o.a. de volgende gevallen:
  – in geval van bijvoorbeeld surseance of faillissement;
  – bij ontbinding van de onderneming van de zorgaanbieder, als de zorgverzekeraar daar niet mee heeft ingestemd;
  – bij ingrijpende wijzigingen in de zeggenschapsverhoudingen, tenzij de zorgverzekeraar heeft aangegeven hiertegen geen bezwaar te hebben;
  – als een partij in een situatie van overmacht verkeerd, welke langer zal duren dan 30 dagen;
  – als een partij zich tegenover de wederpartij schuldig maakt aan (een poging tot) fraude, misdrijf, dwang of bedreiging;
  – als een partij haar verplichtingen uit de overeenkomst niet (behoorlijk/tijdig) nakomt.
• Als de partijen niet tot overeenstemming komen ten aanzien van de aanpassing van de overeenkomst in het licht van relevante wijzigingen in de wet- of regelgeving of andere bindende beslissingen, kan de overeenkomst eenzijdig worden opgezegd met een opzegtermijn van drie maanden.